【正文】 點(diǎn)的事故因果連鎖圖（見下頁） 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 78 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 能量 屏蔽失效 能量釋放 人失誤 環(huán)境因素 物的故障 系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖 傷害、 損壞 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 79 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 系統(tǒng)安全認(rèn)為可能意外釋放的能量是事故發(fā)生的根本原因，而對能量控制的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。 在系統(tǒng)安全研究中，不可靠被認(rèn)為是不安全的原因?？煽啃怨こ淌窍到y(tǒng)安全工程的基礎(chǔ)之一。研究可靠性，涉及物的因素時，使用故障（ Failure、 Fault）這一術(shù)語；涉及人的因素時，使用人失誤 (Human Error)這一術(shù)語。 系統(tǒng)安全注重整個系統(tǒng)壽命期間的事故預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)設(shè)計階段采取措施消除、控制危險源。 2023年 1月 25日 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 80 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 防止人失誤與不安全行為 ?人失誤與不安全行為 人失誤 是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果，人的不安全行為也可以看作是一種失誤。 不安全行為 是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、直接導(dǎo)致事故的人失誤、是人失誤的特例。與前面“人的不安全行為”不同。 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 81 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 82 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 防止人失誤與不安全行為（續(xù)） ?皮特森認(rèn)為造成人失誤的主要原因有： 過負(fù)荷 人機(jī)學(xué) 決策錯誤 ?可從三個階段采取措施防止人失誤： 控制減少可能引起人失誤的各種原因因素，防止出現(xiàn)人失誤； 使人失誤無害化； 在人失誤引起事故的情況下，限制事故發(fā)展，減小事故損失。 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 83 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 ?防止人失誤的技術(shù)措施 （ 采用安全技術(shù)措施的基本理論依據(jù)是能量意外釋放論。） 用機(jī)器代替人 冗余系統(tǒng) 二人操作 人機(jī)并行 審查 耐失誤設(shè)計 利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失誤 采用連鎖裝置防止人員失誤操作 警告 視覺警告 聽覺警告 氣味警告 觸覺警告 人、機(jī)、環(huán)境匹配 人 機(jī) 環(huán)境問題主要包括人機(jī)功能的合理分配、機(jī)器的人機(jī)學(xué)設(shè)計，即生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的人機(jī)學(xué)要求等。 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 84 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 ? 職業(yè)適合性 職業(yè)適合性是指人員從事某種職業(yè)應(yīng)該具備的基本條件，他著重于職業(yè)對人員能力的要求。 安全教育與技能訓(xùn)練 防止職工產(chǎn)生不安全行為，防止人失誤的重要途徑。 提高事故預(yù)防工作的責(zé)任感和自覺性。 掌握事故發(fā)生的客觀規(guī)律，提高安全操作技術(shù)水平以預(yù)防事故，保護(hù)自身和他人的安全健康。 其他管理措施 如管理規(guī)章制度 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 85 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 安全生產(chǎn)事故案例分析 ? 發(fā)生地點(diǎn)：京廣線榮家灣車站 ? 事故概況： 1997年 4月 29日，長沙電務(wù)段汨羅電務(wù)車間榮家灣信號工區(qū)信號工郝任重，未經(jīng)聯(lián)系要點(diǎn)，于 8時 30分打開京廣線榮灣車站 12號道岔（四線制）變壓器箱，斷開 12號道岔控制變壓器箱內(nèi)端子配線。 10時22分，車站辦理上行 4道接車進(jìn)入 4道。此時，負(fù)責(zé)室內(nèi)聯(lián)系的信號工擅自離開崗位。 10時 42分，車站辦理昆明開往鄭州的 324次旅客列車 II道（經(jīng) 12號道岔定位）通過進(jìn)路，控制臺顯示 12號道岔定位和 II道通過白色光帶，進(jìn)站信號機(jī)顯示綠燈。 10時 48分，本應(yīng)從 II道通過的 324次經(jīng)12號道岔反位進(jìn)入 4道，在京廣線榮家灣站 1453公里 914米處（以 110公里 /小時的速度）與停在 4道的 818次發(fā)生追尾沖撞。 324次機(jī)后 1至 9位顛覆， 10至 11位脫軌， 818次機(jī)后 15至 17位（尾部 3輛）顛覆。本次事故造成人死亡 126人，重傷 48人，輕傷 182人；牽引 324次東風(fēng) 4型機(jī)車報廢，客車報廢 11輛，中破 1輛，小破一輛，直接經(jīng)濟(jì)損失 415萬元，中斷上行正線 29小時 12分，構(gòu)成行車特別重大事故。 2023年 1月 25日 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 86 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 87 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 88 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 89 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 ?事故原因分析： 造成事故的根本原因是信號工未經(jīng)聯(lián)系登記，擅自檢修正在使用中的信號設(shè)備，人為切斷了 12號道岔定位動作電路，并且使用二極管構(gòu)成 12號道岔定位假表示，使道岔聯(lián)鎖失效，造成行車特別重大事故。同時，負(fù)責(zé)室內(nèi)聯(lián)系的信號工擅離職守，未能將列車運(yùn)行情況及時通知室外，使可能避免的事故未能避免，也是導(dǎo)致事故的重要原因。 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 90 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 91 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 ?文化：指人類在社會歷史發(fā)展過程中所創(chuàng)造的物質(zhì)文明和精神文明的總和，即物質(zhì)文化和精神文化。 ?次（亞）文化：一種群體意識形態(tài)的文化，即精神文化，一般指群體的意識、思維活動和心理狀態(tài)。 ?安全文化：是安全生產(chǎn)在意識形態(tài)領(lǐng)域和人們思想觀念上的綜合反映，包括了一定社會的 安全價值觀 、安全判斷標(biāo)準(zhǔn) 和 安全能力 、 安全行為方式 等。 ?企業(yè)安全文化：企業(yè)亞文化中對安全生產(chǎn)的價值觀、行為規(guī)范、規(guī)章制度和精神風(fēng)貌等。 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 92 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 ?企業(yè)安全文化的 3個層次： 第一層：物質(zhì)文化層：包括企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的物質(zhì)基礎(chǔ)，諸如廠容、廠貌、建筑設(shè)施、機(jī)械設(shè)備等；這些屬于“企業(yè)硬文化” 第二層：制度文化層：包括企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)體制、組織形式、人際關(guān)系、規(guī)章制度等；它是企業(yè)物質(zhì)文化和精神文化的中介。 第三層：精神文化層：包括安全第一的思想、以人為本的價值觀念、企業(yè)職工的安全素質(zhì)等；它是企業(yè)的“軟文化”，使企業(yè)文化的內(nèi)核。 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 93 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 ?企業(yè)文化的功能 導(dǎo)向功能 凝聚功能 激勵功能 規(guī)范協(xié)調(diào)功能 效益功能 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 94 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 不安全狀況 不安全行為 96% 杜邦安全思想之一：事故主因結(jié)構(gòu)理論 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 95 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 杜邦事故金字塔理論 操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡 操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了 操作工滑了一下，扭傷了腳 操作工滑了一下，但沒摔倒 泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理 Incidents 杜邦安全思想之二：金字塔理論 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 96 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 杜邦安全思想之三：冰山理論 不安全行為 不安全狀態(tài) 死亡 損工傷害 醫(yī)務(wù)處理事故 急救事故 杜邦事故冰山理論 杜邦事故冰山理論 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 97 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 事故確實(shí)是可以防止或避免的 。 工作場所從來都沒有絕對的安全 ， 決定傷害事故是否發(fā)生的是處于工作場所中員工的行為 。 安全應(yīng)從最高領(lǐng)導(dǎo)開始 ,否則無從談及安全 如果不能安全、環(huán)保地制造、使用、銷售、運(yùn)輸或處置某種產(chǎn)品，我們將不進(jìn)入這一行業(yè)。 各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)責(zé)任于上級，并關(guān)注每位員工，在遵守安全原則的基礎(chǔ)上，盡一切努力達(dá)到安全目標(biāo)，這是做好安全的唯一方式。 杜邦安全文化理念 杜邦安全文化理念 1 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 98 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 良好安全的基礎(chǔ)在于組織內(nèi)各層的每一個人都親身參與到各類安全工作中。 如果沒有工作行為的實(shí)質(zhì)改變 ， 所有的安全活動都是紙上談兵 。 杜邦員工無論在上班時還是在下班后都要注意安全 。 安全操作是一項(xiàng)精明的生意 。 安全管理系統(tǒng)必須以人為本 。 杜邦安全文化理念 杜邦安全文化理念 2 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 99 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 傷害率 依賴階段 獨(dú)立階段 互助階段 ?管理承諾 ?雇傭條件 ?紀(jì)律約束 ?規(guī)則程序 ?監(jiān)督控制 ? 個人承諾 , 個人價值 ? 自主管理 ? 自我保護(hù)能力 和習(xí)慣 ? 自我約束 ? 幫助別人遵守 ? 留心他人 ? 團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn) ? 關(guān)注他人 ? 集體榮譽(yù) 時間 本能階段 ?依賴人的本能 ?以順從為目標(biāo) ?主要仰仗安全管理人員 ?管理層參與欠缺 杜邦安全文化坐標(biāo)系統(tǒng) 杜邦安全文化坐標(biāo)系統(tǒng) 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 100 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 ?安全是藝術(shù)、安全是科學(xué)、安全更是愛，只要我們各級生產(chǎn)指揮者和技術(shù)管理人員時刻充滿對員工的關(guān)愛，像對待自己的親人一樣，并長期堅持不懈，就一定能感染員工、教育員工，讓員工從內(nèi)心接受各項(xiàng)規(guī)則并自覺執(zhí)行，也就一定能夠避免所有事故。 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 101 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 2023年 1月 25日 Thanks for your attention 石家莊鐵道學(xué)院 管理工程系 102 鐵路工程施工管理培訓(xùn)講義 演講完畢，謝謝觀看！