【正文】 采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（ 5分）機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。無制度，不得分；制度不完善，扣 1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣 1分。3? 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分）評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（ 5分） 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》 的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。1臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需要 ，不得分 ；委托 服務(wù)不符合要求， 扣； 微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥 不能 提供充分支持，扣 。1 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目 ≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目 ≤2小時(shí)出報(bào)告。實(shí)地考查，并抽查 3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各 1項(xiàng)）。不能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分 ；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求，每項(xiàng)扣 。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。1? 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（ 40分）? （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分）評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（ 7分）程。查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓(xùn)，扣 。 1理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。分區(qū)不合理，扣 1分；無明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，扣 ；工作流程不合理，扣 。 2質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識(shí)不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣 。 2毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣 。 廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣 。 1。（1分）查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣 ；。 準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（ 5分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作，扣 2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目 ≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 ≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目 ≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣 ；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣 ；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣 。5，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有 POCT（床邊檢驗(yàn)）項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。無管理小組，扣 1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣 1分；無 POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，每少一項(xiàng)扣 ；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣 。POCT項(xiàng)目應(yīng)未開展院內(nèi)比對(duì)扣 2評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值（放射、超聲、 CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（ 6分）科目許可登記，符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，取得 《 放射診療許可證 》 ，服務(wù)滿足臨床需要。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未取得 《 放射診療許可證 》，不得分； X線影像、超聲檢查、 CT不能提供檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣 1分。3人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣 1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣 ；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣 。2材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣 ；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣。1，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5分）規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。查閱相關(guān)資料，并訪談 1名員工。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣 1分；無質(zhì)量控制記錄，扣 1分。2備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無定期校正和維護(hù)記錄，扣；設(shè)備運(yùn)行完好率＜ 95%，扣 。 2，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展，不得分。無評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施扣 1分 1? （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度并落實(shí)。（ 5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近 1年 X線影像、超聲檢查、各 5份報(bào)告。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣 ；未執(zhí)行審核制度，每份扣 分。3，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。查閱評(píng)審前 3年相關(guān)記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，扣 1分。無重點(diǎn)病例隨訪扣 1分 2設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（ 4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評(píng)估，不得分。未定期檢測扣 1分 2施。實(shí)地考查。 無受檢者防護(hù)措施，扣 1分；無工作人員防護(hù)措施，扣 1分。 2評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 《 傳染病防治法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（ 2分）查閱相關(guān)資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣 1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣 1分。2落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。 (2分 ) 實(shí)地考 查 。 未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行 “首診負(fù)責(zé)制 ”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣 1分。2原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 ,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 處理廢物。（ 3分）消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查，并抽查 2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣 。 1 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》 要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實(shí)地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣 1分。2。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（ 2分）查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。無報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣 1分；無疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣 1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣 1分。2染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（ 1分）防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。查閱近 1年相關(guān)資料。未定期開展培訓(xùn)，扣 ；無演練記錄，扣 。 防知識(shí)的教育和咨詢。未開展，不得分。 ? 四、其他科室質(zhì)量管理（ 35分）? （一）感染性疾病管理 (10分 )評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合 《 醫(yī)院感染管理辦法》 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（ 3分） 《 醫(yī)院感染管理辦法》 建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣 ；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣 ；未定期召開工作會(huì)議，扣 分。1作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前 3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣 1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣 1分。2。（ 2分） 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核 2名人員。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)，每人扣 。 2 《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 》 ，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（ 5分）設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣 1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣 ；無監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，扣 。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、 ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣 1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣 。2程與處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。 無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣 分。1? （二）醫(yī)院感染管理 (25分 )評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（ 2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查 2名醫(yī)務(wù)人員。無手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣 ；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣 分；洗手方法不正確，每人扣 ；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣 。2菌（ MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（ 6分）重耐藥菌（ MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣 1分。2共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求；隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（ 4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣 ；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣 1分。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考