【正文】 采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（ 5分）機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，扣 1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣 1分。3? 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分）評價指標 評價方法 評分細則 分值驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法 》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24小時急診檢驗服務(wù)。（ 5分） 《 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法 》 的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。1臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要 ，不得分 ；委托 服務(wù)不符合要求， 扣； 微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥 不能 提供充分支持，扣 。1 24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目 ≤30分鐘出報告，生化、免疫項目 ≤2小時出報告。實地考查，并抽查 3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各 1項）。不能提供 24小時急診檢驗服務(wù)，不得分 ；檢驗報告時間不符合要求，每項扣 。設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。1? 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（ 40分）? （一）臨床檢驗質(zhì)量管理（ 20分）評價指標 評價方法 評分細則 分值序，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（ 7分）程。查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓，扣 。 1理安排工作流程以避免交叉污染。查閱相關(guān)資料，并實地考查。分區(qū)不合理，扣 1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣 ；工作流程不合理，扣 。 2質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實地考查。實驗室設(shè)施、個人防護不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣 。 2毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣 。 廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無化學危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣 。 1。（1分）查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣 ；。 準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（ 5分） 查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣 2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目 ≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目 ≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目 ≤4個工作日）出具報告，每份扣 ；報告格式不規(guī)范，每份扣 ；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣 。5，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有 POCT（床邊檢驗）項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）查閱評審前 3年相關(guān)資料。無管理小組，扣 1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣 1分；無 POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣 ；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣 。POCT項目應(yīng)未開展院內(nèi)比對扣 2評價指標 評價方法 評分細則 分值（放射、超聲、 CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（ 6分）科目許可登記，符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，取得 《 放射診療許可證 》 ，服務(wù)滿足臨床需要。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未取得 《 放射診療許可證 》，不得分； X線影像、超聲檢查、 CT不能提供檢查服務(wù)，每項扣 1分。3人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣 1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣 ；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣 。2材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。查閱相關(guān)資料，并實地考查?？剖覠o緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣 ；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣。1，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。查閱相關(guān)資料，并訪談 1名員工。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣 1分；無質(zhì)量控制記錄，扣 1分。2備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，扣；設(shè)備運行完好率＜ 95%，扣 。 2，開展圖像質(zhì)量評價活動。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分。無評價結(jié)果與改進措施扣 1分 1? （二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（ 20分） 評價指標 評價方法 評分細則 分值診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。（ 5分）、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近 1年 X線影像、超聲檢查、各 5份報告。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣 ；未執(zhí)行審核制度，每份扣 分。3，定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前 3年相關(guān)記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣 1分。無重點病例隨訪扣 1分 2設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（ 4分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣 1分 2施。實地考查。 無受檢者防護措施，扣 1分；無工作人員防護措施，扣 1分。 2評價指標 評價方法 評分細則 分值 《 傳染病防治法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（ 2分）查閱相關(guān)資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，扣 1分；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓，扣 1分。2落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。 (2分 ) 實地考 查 。 未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行 “首診負責制 ”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣 1分。2原則，采取標準防護措施 ,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照 《 醫(yī)療廢物管理條例 》 處理廢物。（ 3分）消毒與防護用品，根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查 2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣 。 1 《 醫(yī)療廢物管理條例 》 要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實地考查。 無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項扣 1分。2。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（ 2分）查閱評審前 3年相關(guān)資料。無報告制度，不得分，制度不完善，扣 1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣 1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣 1分。2染病防治知識和技能培訓。（ 1分）防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。查閱近 1年相關(guān)資料。未定期開展培訓，扣 ；無演練記錄，扣 。 防知識的教育和咨詢。未開展，不得分。 ? 四、其他科室質(zhì)量管理（ 35分）? （一）感染性疾病管理 (10分 )評價指標 評價方法 評分細則 分值，醫(yī)院感染控制活動符合 《 醫(yī)院感染管理辦法》 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（ 3分） 《 醫(yī)院感染管理辦法》 建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣 ；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣 ；未定期召開工作會議，扣 分。1作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前 3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣 1分；無持續(xù)改進措施，扣 1分。2。（ 2分） 查閱評審前 3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核 2名人員。未開展全員培訓，不得分；不知曉相關(guān)知識，每人扣 。 2 《 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 》 ，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（ 5分）設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣 1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣 ；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣 。重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、 ICU、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣 1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施，每處扣 。2程與處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料。 無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣 分。1? （二）醫(yī)院感染管理 (25分 )評價指標 評價方法 評分細則 分值 《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 ，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（ 2分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查 2名醫(yī)務(wù)人員。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，扣 ；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣 分；洗手方法不正確，每人扣 ；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣 。2菌（ MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（ 6分）重耐藥菌（ MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審前 3年相關(guān)資料，并實地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣 1分。2共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。查閱評審前 3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。2重耐藥感染措施培訓。查閱評審前 3年相關(guān)資料。未開展培訓，不得分。2評價指標 評價方法 評分細則 分值《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 》 的要求；隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（ 4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣 ；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣 1分。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考