【正文】 保人使用超出《藥品目錄》范圍外的藥品，其費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于《藥品目錄》范圍內的藥品，所發(fā)生的費用按以下原則支付： 基本醫(yī)療保險用藥管理 93 （ l）使用“甲類目錄’的藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 （ 2）使用“乙類目錄’的藥品所發(fā)生的費用，各定點醫(yī)院應先向參保人 個人收取 10％ 的費用后，其余 90％再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付 ，請醫(yī)院收取個人自付 10％費用后，在發(fā)票上注明自費藥。 94 使用《藥品目錄》內規(guī)定自費或單味使用應自費的“中藥飲片”所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付；未做上述限定的“中藥飲片”，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 使用醫(yī)院自制制劑，須經市勞動保障局審批同意，同意后的制劑所發(fā)生的費用才予以按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 95 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的藥品 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品； 部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類； 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑； 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑； 血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）； 勞動保障部和我省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。 96 自殺、自殘的（精神病除外）； 斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀所致傷病的； 交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的； 未經批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者在非定點零售藥店配藥的； 在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的； 工傷及生育的； 按有關規(guī)定不予支付的其他情形。 基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的情形 97 （－）參保人個人騙取醫(yī)療保險金的由市醫(yī)療保險服務管理中心負責追回；情節(jié)嚴重，未構成犯罪的，由公安機關按照《治安管理處罰條例》處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 違反醫(yī)療保險的處罰 98 （ 二 ） 定點醫(yī)療機構有下列行為之一的 ， 由市醫(yī)療保險服務管理中心追回已支付的醫(yī)療費用 ， 由勞動保障行政部門給予警告；對非營利性的定點醫(yī)療機構可以處 300元以上 1000元以下罰款 ， 對其機構負責人 ， 直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處 200元以上 500元以下的罰款 ， 情節(jié)嚴重未構成犯罪的 ， 由衛(wèi)生行政部門依法給予行政處分 ， 構成犯罪的 ， 依法追究刑事責任；對營利性的定點醫(yī)療機構 ， 沒有違法所得的 ， 可以處 300元以上 10000元以下的罰款 ， 有違法所得的可以處違法所得 3倍以下的罰款或者涉及的醫(yī)療費總額 3％ 以下的罰款 ， 但最高均不得超過 30000元 ， 對其機構負責人 、 直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處 200元以上 500元以下的罰款 ，情節(jié)嚴重構成犯罪的 ， 依法追究刑事責任： 99 （ l）將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的； （ 2）將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的； （ 3）將不屬于門診特定項目的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的； 100 （ 4）將不符合現行住院標準的病人安排住院治療，或者偽造假病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長病人住院時間的； （ 5）不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品的； （ 6）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術操作規(guī)程，不遵守轉院規(guī)定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的； 101 （ 7）擅自提高收費標準，擅自增加收費項目收費，分解收費，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的； （ 8）采取其他不正當手段獲取醫(yī)療保險金的。 從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴重的，勞動保障行政部門可以取消其定點醫(yī)療機構的資格。 102 （三）定點零售藥品有下列行為之一的，由 市醫(yī)療保險服務管理經辦機構向其追回已支付的費用，并由勞動保障行政部門給予警告；沒有違法所得的，可以處 300元以上 10000元以下的罰款；有違法所得的，可以處違法所得 3倍以下的罰款或者涉及的藥費總額 3%的罰款，對藥店負責人、直接責任的主管人員和其他直接責任人可處以200元以上 500元以下的罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任： 103 （ 1）不按處方藥物、劑量配藥的； （ 2）將應由個人負擔的藥費由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的； （ 3）將處方藥物換成其他藥品、物品的； （ 4）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。 從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴重的，勞動保障行政部門可以取消其定點零售藥店的資格。 104 廣州市勞動和社會保障局： 是廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門。 廣州市醫(yī)療保險服務管理中心： 是廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經辦機構。 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理機構 105 靈 活 就 業(yè) 人 員 參 保 辦 法 2023年 12月 1日實施 106 參 保 對 象 一、本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費年齡范圍、并具有本市城鎮(zhèn)戶籍的： （ 1）以非全日制、臨時性或彈性工作等形 式就業(yè)的人員； （ 2）自由職業(yè)者； （ 3）個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員； 二、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員。 107 參 保 辦 法 屬前面（ 1）、（ 2）、（ 3）類參保對象到本人戶口所在區(qū)社?；鹬行牡怯涋k理； 屬企業(yè)外來人員由其本單位整體辦理。 108 繳 費 標 準 參加基本醫(yī)療：按上年度本市單位職工月平均工資為基數，每人每月按 4％的標準繳費。 重大疾病醫(yī)療補助：目前按每人每月 5元標準繳納。 109 享 受 待 遇 設立 6個月的等待期 享受基本醫(yī)療保險的住院和特殊門診醫(yī)療保險，不設立個人帳戶和享受普通門診醫(yī)療。 免等待期的參保人員： （ 1）原已按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，停保后 3個月內轉為參加住院保險的人員； （ 2）符合享受待遇條件期間停止繳費的，在 3個月內補繳、并繼續(xù)參保繳費的人員； （ 3）用人單位中非本市戶籍從業(yè)人員整體參保的人員。 110 廣 州 市 補 充 醫(yī) 療 保 險 暫 行 辦 法 2023年 1月 1日實施 111 適用范圍： 已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位和住院保險的靈活就業(yè)人員。以 自愿為原則 ，單位的職工一定要以 團體 的形式參保。 其在職職工和退休職工參保 。 112 繳 費 率 以上年度市職工月平均工資為 繳費基數，每個在職職工每月按 05 ％的標準繳納。 退休人員不需繳納經費，其所需的醫(yī)療費用從已繳納的本市重大疾病醫(yī)療補助金中列支。 (一 )住院 補充保險，繳費率 % (二 )門診慢性病補充保險，繳費率 % (三 )門診特定項目補充保險，繳費率 % (四 )基本醫(yī)療個人帳戶補充保險，繳費率% 113 參保形式 ? 用人單位決定參保的，其參保在職職工的補充醫(yī)療費用，可選擇單位全額承擔；也可選擇單位與職工個人協(xié)商共同分擔方式。如選擇共同分擔的繳費方式，單位與職工必須通過簽訂集體合同約定單位和職工個人分擔的比例，然后由單位組織集體參保。 參加住院保險的靈活就業(yè)人員，可按照個人意愿決定是否參加。 。 114 享 受 待 遇 醫(yī)保目錄內個人自付住院醫(yī)療費（不含自費的醫(yī)療費）一個社保年度內累計超過 2023元以上部分，補充醫(yī)療保險費給予支付 70％的費用。 115 享 受 時 間 1 、按基本醫(yī)療保險規(guī)則，即第一個月參保，次月繳費，第三個月才可享受待遇。但參保人員如停止繳費，從次月起停止享受其待遇。 停保后，必須在三個月內補繳其費用，才繼續(xù)可享受。如超過三個月時限的，不予補享受。 116 按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險金和重大疾病醫(yī)療補助金的退休人員，因欠費而停止基本醫(yī)療保險待遇的，同時停止補充醫(yī)療保險待遇；補繳簽費后，補享受基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補享受相應的補充醫(yī)療保險待遇。 117 參保費用管理 保費由地稅部門征收，及時繳入財政專戶，一經繳交不給予退還。 企業(yè)和自收自支事業(yè)單位繳納的費用，可在本單位的上年度工資總額 4％以內部分的福利費中列支，如應付福利費不足部分可從勞動保險費直接列入成本。 參保人員患補充醫(yī)療保險 規(guī)定范圍內 的慢性病，在門診就醫(yī)時，個人帳戶支付或個人自付的醫(yī)療費用， 全年累計超過 上年度市職工平均工資 10%以上 、 的部分，由補充保險按 70%給付 。 118 財政核補事業(yè)單位繳納的費用，由單位自籌解決?？稍诒締挝簧夏甓裙べY總額 4％以內部分，從事業(yè)的社會保險經費中支出；如財務處理與稅法規(guī)定不一致的，按稅法規(guī)定在計算單位所得稅時作納稅調整處理。 119 謝 謝！ 120 演講完畢，謝謝觀看！