【正文】 停保后，必須在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳其費(fèi)用，才繼續(xù)可享受。 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助：目前按每人每月 5元標(biāo)準(zhǔn)繳納。屬于《藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按以下原則支付： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理 93 （ l）使用“甲類目錄’的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 89 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 （ 1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（ PET）、電子束 CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療費(fèi)用。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理 82 （ 2）體外震波碎石與高壓氧倉(cāng)治療、射頻治療等項(xiàng)目 自付 20％ 。住院統(tǒng)籌基金最高支付限額與門(mén)診特定項(xiàng)目的費(fèi)用累計(jì)相統(tǒng)一。當(dāng)月有效，不滾存，不累計(jì)，住院期間不同時(shí)享受門(mén)診該待遇。 當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)，住院期間不能同時(shí)享受其待遇，有效期五年。但通過(guò)呼叫“ 120”出車 的，請(qǐng)向急救中心提出要求到 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，確實(shí)不能到定點(diǎn)醫(yī)院的，門(mén)（急） 診醫(yī)療費(fèi)用自理。參保人員在定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店配藥、購(gòu)藥，憑 卡享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。 （ 2） 、 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用 （ 共付段 ） 中 ， 按比例應(yīng)由 個(gè)人支付的費(fèi)用； 持處方到定點(diǎn)零售 藥店配藥或購(gòu)買 基本醫(yī) 療保險(xiǎn) 用藥范圍內(nèi)的非處方藥費(fèi)用； 32 （ 四 ） 個(gè)人醫(yī)療帳戶利息的計(jì)算： 個(gè)人醫(yī)療帳戶利息：當(dāng)年籌集的 ， 按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的 ， 按 3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；個(gè)人醫(yī)療帳戶的 本金和利息歸個(gè)人 所有 ， 可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 。 22 例 ：一女職工，在 48歲解除勞動(dòng)合同，用人單位應(yīng)一次性發(fā)給過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金 8年給職工本人；如果該職工在 46歲參加醫(yī)改，并交費(fèi)，那么單位應(yīng)抵扣兩年已交的基本醫(yī)療費(fèi)后，應(yīng)計(jì)發(fā) 6年醫(yī)療補(bǔ)償金給該職工。即用人單位應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月核定其在次月應(yīng)繳的費(fèi)用后，交地稅部門(mén)按月五險(xiǎn)同單征收 。廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)介紹 2023年 10月 廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式 —— 實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療制度 —— 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 2 一、基本水平、廣覆蓋、費(fèi)用雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳 二、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余 三、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，公平與效率對(duì)等 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體現(xiàn)原則 結(jié)合 3 廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以林樹(shù)森市長(zhǎng)簽發(fā)的廣州市人民政府令（第17號(hào)） 《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》 公布，自 2023年 12月 1日起施行。 職工 個(gè)人 的繳費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中 代扣代繳。 圖示： 40歲 46歲 (醫(yī)改 ) 48歲 (解除合同 ) 50歲 6年 單位計(jì)發(fā)本人 2年 扣醫(yī)改交醫(yī)療費(fèi) 社會(huì) 23 社會(huì)申辦退休人員過(guò)渡性 基本醫(yī)療費(fèi)繳納 養(yǎng)老繳費(fèi)年限的計(jì)算：以醫(yī)改啟動(dòng)前 時(shí)間累計(jì)，即 2023年 12月 1日前 的養(yǎng)老繳 費(fèi)年限（含連續(xù)工齡）計(jì)算，以后年限不 再計(jì)算。 專用于 醫(yī)療 ， 不能換現(xiàn)金 。 41 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)卡重制、換發(fā)的辦理： 參保人員（參保單位）領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡時(shí)，若發(fā)現(xiàn)姓名、身份證號(hào)（廣州市社會(huì)保險(xiǎn)電腦號(hào)）發(fā)生錯(cuò)誤需變更時(shí)，要求重制、換發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的，由所屬單位填報(bào) 《在職職工個(gè)人基本資料變更申請(qǐng)表》（一式二份 ） ，到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心辦理更改資料手續(xù)。因病情需要在非定點(diǎn)醫(yī)院留院觀察或 住院的，其家屬須在住院三天內(nèi)到市醫(yī)保中心補(bǔ)辦確認(rèn) 手續(xù)。 56 （三）門(mén)診特定項(xiàng)目就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算： 范 圍： （ l）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 急診留院 觀察進(jìn)行的治療； （ 2）在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的 家庭病床 進(jìn)行的治療； （ 3）患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植手術(shù)后，在指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診 化療 、 放療 或者透析 治療及 抗排異 治療； （ 4） 血友病 門(mén)診 ?？扑幬?的治療。 C、 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，但享受的費(fèi)用每年計(jì)算入基本醫(yī)療最高支付限額內(nèi)。 參 72 （表一）住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 每次住院按以下標(biāo)準(zhǔn)確定 參保職工 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 在職職工 500元 1000元 2023元 退休職工 350元 700元 1400元 73 （表二）共付段中個(gè)人與統(tǒng)籌基金支付比例 醫(yī)院級(jí)別 在職職工 退休職工 統(tǒng)籌基金支付 個(gè)人支付 統(tǒng)籌基金支付 個(gè)人支付 一級(jí)醫(yī)院 90% 10% 93% 7% 二級(jí)醫(yī)院 85% 15% % % 三級(jí)醫(yī)院 80% 20% 86% 14% 74 住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的注意事項(xiàng) （ 1）、 精神、結(jié)核病 人連續(xù)住院治療， 超過(guò) 180天 的、每 180天 需 支付一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。 （ 3）安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等），個(gè)人自付 50％ （含國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口，如有國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，而使用進(jìn)口，要征得病人同意后才能使用）。 （ 2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。 （ 2）使用“乙類目錄’的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)先向參保人 個(gè)人收取 10％ 的費(fèi)用后，其余 90％再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付 ，請(qǐng)醫(yī)院收取個(gè)人自付 10％費(fèi)用后，在發(fā)票上注明自費(fèi)藥。 109 享 受 待 遇 設(shè)立 6個(gè)月的等待期 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院和特殊門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)，不設(shè)立個(gè)人帳戶和享受普通門(mén)診醫(yī)療。如超過(guò)三個(gè)月時(shí)限的，不予補(bǔ)享受。但參保人員如停止繳費(fèi)，從次月起停止享受其待遇。 108 繳 費(fèi) 標(biāo) 準(zhǔn) 參加基本醫(yī)療：按上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月按 4％的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。參保人使用超出《藥品目錄》范圍外的藥品，其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 （ 8）各種保健性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、使用日常生活和娛樂(lè)物品進(jìn)行的康復(fù)性治療及其用品費(fèi)用。屬 檢查項(xiàng)目的自付 30％，屬治療項(xiàng)目的自付 20％。年度累計(jì)（電腦自動(dòng)累計(jì)）統(tǒng)籌基金支付超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付。 B、 凡選定上述醫(yī)保指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其中一家門(mén)診就醫(yī)，所發(fā)生的藥費(fèi)符合丙肝門(mén)診規(guī)定藥物的范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每月可按 80％比例報(bào)銷，但每月最高報(bào)銷限額為 3500元，超出部分費(fèi)用由個(gè)人自付?；加幸陨隙喾N慢性病的參保人，也只 能選擇其中二種報(bào)銷。 47 參保人員就醫(yī)示意圖 參保人員 定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)處 （出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡和病歷、掛號(hào)、領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方） 診室 定點(diǎn)藥店 （出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡劃扣藥價(jià)、資金不足個(gè)人現(xiàn)金支付、藥） 入院處（出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡辦理住院） 收款處 （計(jì)價(jià)結(jié)算）（出示醫(yī)療保險(xiǎn)卡結(jié)帳，個(gè)人帳戶資金用完個(gè)人現(xiàn)金支付） 病房 出院處 （計(jì)價(jià)結(jié)帳，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)院直接向病人收取；應(yīng)由醫(yī)保中心負(fù)擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)院先記帳后向醫(yī)保中心申辦結(jié)帳 ） 醫(yī)院外配藥醫(yī)院蓋章 住院 持入院通知單 醫(yī) 院 內(nèi) 入 院 出 院 持出院 通知單 檢查治療取藥 48 參保人患病急診或搶救時(shí)，應(yīng)在就近定點(diǎn)醫(yī) 院就醫(yī)，如在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或在非定點(diǎn)零售購(gòu)藥 所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)資金不予支付，由參保人自 理。 市醫(yī)保中心委托制卡銀行為持卡的參保人員按 規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。 ( 1 ) 、 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 下 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用 。 21 計(jì)發(fā)過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，原按勞動(dòng)合同定為“ 管理人員 ”崗的 女職工 ，解除勞動(dòng)合同關(guān)系（含終止、辭職、辭退、開(kāi)除、除名、離職等）時(shí)，其法定退休年齡可按 50歲 計(jì)算。 14 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳 征繳方式： 醫(yī)保關(guān)系的 確立 、參保人員 增減員 手續(xù)、 繳費(fèi)基數(shù) 的年度 申報(bào)和調(diào)整 等與其他四個(gè)社保險(xiǎn)種 一并辦理。強(qiáng)制性執(zhí)行。 15 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成和繳費(fèi)率 在職職工和用人單位 按月足額 繳納 基本醫(yī)療費(fèi) 用人單位 在職職工個(gè)人 按其繳費(fèi)基數(shù)的 2%繳納 為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)的 8%繳納 為本單位退休人員繳交過(guò)渡性 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金 16 在職職工繳費(fèi)基數(shù) 為本人上年度申報(bào) 個(gè)人所得稅工資 、薪金稅項(xiàng)的 月平均數(shù) 。 24 在 2023年 12月 1日前養(yǎng)老繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限） 滿 25年 的社會(huì)申辦退休人員，其過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金 扣除 其離開(kāi)單位時(shí) 已計(jì)發(fā) 的年限和在原單位 已參加 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的 年限 （下同）后，余下年限由各級(jí) 政府 設(shè)立的專項(xiàng)資金資助繳交； 屬 滿 20年不滿