【正文】 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（ 1994年） 第三十三條： “ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字； 無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字； 無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 ” 相關(guān)法律規(guī)定 強(qiáng)調(diào)：患者家屬及關(guān)系人同意簽字 Page 190 ?《醫(yī)師法》（ 1998年） ? 第二十四條：對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施及時(shí)進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。 ? 第二十六條： “ 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向 患者或者其家屬介紹病情 ，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 ” 強(qiáng)調(diào)：向患者或家屬告知 Page 191 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（ 2023年） 第十一條： “ 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等 如實(shí)告知患者 ，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。” 強(qiáng)調(diào)：向患者告知 Page 192 《侵權(quán)責(zé)任法》 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向 患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施； 需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者 說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。 不宜向患者說(shuō)明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 Page 193 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 “ 患者簽字 ” Page 194 法律發(fā)展的變化 尊重患者個(gè)人的意愿和權(quán)利 Page 195 患者知情同意權(quán)的度限制 影響公共利益 損害他人利益 不是自己真實(shí)意思表示 Page 196 下面我們?cè)賮?lái)看北京高院的規(guī)定 Page 197 38 有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)： （ 1）對(duì)患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意； （ 2）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯(cuò)誤； （ 3）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤； （ 4）對(duì)患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動(dòng)，未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 前款第一項(xiàng)情形中，因搶救生命垂危的患者等緊急情況的，可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未違反告知義務(wù)。 Page 198 39 未盡告知義務(wù)，損害患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人身及財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 未盡告知義務(wù)，僅損害患者知情同意權(quán)而未損害患者人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。 Page 199 82 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了向患者一方說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任 。人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病歷記載、知情同意書(shū)等證據(jù)進(jìn)行綜合認(rèn)定。 Page 200 四 侵權(quán)責(zé)任法 部分條款解析 Page 201 隱私權(quán)問(wèn)題 Page 202 ?第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 Page 203 ?所謂隱私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隱私是無(wú)形的，是精神性人身要素。隱私保護(hù)是法律賦予自然人享有私人生活安寧與私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公開(kāi)的權(quán)利。屬于隱私的私人生活信息內(nèi)容非常廣泛，從家庭成員、社會(huì)關(guān)系、財(cái)產(chǎn)狀況，到個(gè)人的身高、體重、病史、身體缺陷、健康狀況、愛(ài)好、婚戀史等，與每個(gè)人的日常生活密不可分。 Page 204 ?隱私 個(gè)人信息、情事 ? 生理缺陷 ? 病情資料 ? 教學(xué) ? 科研等 Page 205 過(guò)度檢查 Page 206 ?第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 Page 207 ? 關(guān)于過(guò)度檢查，一般是指由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出患者個(gè)體和社會(huì)保健實(shí)踐需求的醫(yī)療檢查服務(wù)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界把它稱之為 “ 過(guò)度檢查 ” 。過(guò)度檢查具有以下的特征： ? (1)為診療疾病所采取的檢查手段超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)； ? (2)采用非 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 的診療手段。所謂 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ，是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠方法。較為常用的金標(biāo)準(zhǔn)有活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、特殊檢查和影像診斷，以及長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果等； ? (3)費(fèi)用超出與對(duì)疾病基本診療需求無(wú)關(guān)的過(guò)度消費(fèi)。 Page 208 ? 對(duì)患者的行為也進(jìn)行了規(guī)范 ?診療中的配合義務(wù)，責(zé)任的承擔(dān) ? 第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： ? （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； ? （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； ? （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 ? 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 Page 209 ?強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受到法律保護(hù)而規(guī)范患者行為。 ? 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。 Page 210 第六十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。 Page 211 ?《侵權(quán)責(zé)任法》 ?第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 ?患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供 。 Page 212 如何理解？ ?患者可以復(fù)印什么病歷 Page 213 ?尊重醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定 ?客觀病歷復(fù)印 ?主觀病歷封存 Page 214 ? 病歷復(fù)印問(wèn)題 ?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 ?第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 Page 215 ? 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 Page 216 ? 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 ? 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 ? 第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 Page 217 病歷問(wèn)題 Page 218 病歷的作用： ?醫(yī)學(xué)作用： ?對(duì)診療行為真實(shí)記載 ?經(jīng)驗(yàn)積累 ?提高醫(yī)生的診療技術(shù)水平 ?科研的依據(jù) ?促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā) 展 Page 219 ?法律上的作用 證據(jù) ?證據(jù)具有三性： ?客觀性 ?合法性 ?和案件具有關(guān)聯(lián)性 Page 220 ?維權(quán)作用 ?證明 無(wú)錯(cuò) ?醫(yī)保報(bào)銷憑證 Page 221 ?病案管理 ?門診病歷 患者自行拿走 醫(yī)院沒(méi)有登記 指責(zé)醫(yī)院丟失 ?住院病歷 患者自己偷走 如：手術(shù)同意書(shū) Page 222 ?病歷的封存問(wèn)題 ?不能及時(shí)封存 ?麻醉記錄沒(méi)有封存 — 開(kāi)庭時(shí)方提交 ?護(hù)理記錄、心電圖沒(méi)有封存 ?醫(yī)院自己封存 ?患者方簽字 不認(rèn)可 核對(duì)身份證 Page 223 病歷中存在的問(wèn)題 修改、涂寫(xiě)、重抄、代簽字 ? 醫(yī)生、護(hù)士記錄不一致 ? 醫(yī)囑與執(zhí)行不一致 ? 處方交費(fèi)與用量不一致 ? 時(shí)間、日期不對(duì) ? 會(huì)診、術(shù)前討論沒(méi)有簽字 Page 224 ? 記錄時(shí)間存在錯(cuò)誤 ? 病歷記錄與實(shí)際情況不符 ? 病歷內(nèi)容不全 ? 非護(hù)理人員制作病歷 ?病歷中有相互矛盾的內(nèi)容 ?簽名問(wèn)題 Page 225 使用電子打印病歷存在的問(wèn)題 ? 病歷內(nèi)容相互拷貝 ? 病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單 ? 病歷未及時(shí)打印，病人要求封存病歷時(shí)，打印病歷找醫(yī)生簽字，病人存在質(zhì)疑。 Page 226 ? 第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 ? 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 Page 227 ? 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ?進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 Page 228 ? 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄， 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向 。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(急 )診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 Page 229 ?手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì) 病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 ，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 Page 230 ? 第二十二條 病程記錄的要求及內(nèi)容 ? (十三 )麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 Page 231 ? 日常記錄 ?對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少 1次， 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 Page 232 ?急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘 。 ? 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí) 及時(shí) 完成。 Page 233 著有書(shū)籍： 《身邊的法律顧問(wèn)》 (講座光盤(pán) ) 980元 /套 《醫(yī)療糾紛防范對(duì)與策》 20元 /本 《案例分析與知情告知規(guī)范》 36元 /本 《中國(guó)醫(yī)院法治雜志》 150元 /年 由 NordriDesign? 提供 謝 謝 大 家！ 由 NordriDesign? 提供 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT