醫(yī)療護理文件記錄_自我管理與提升_求職職場_實用文檔-資料下載頁
2024-12-31 03:41本頁面
【正文】 0231020 時間 體溫（ ℃ ） 脈搏 （次∕min) 呼吸（次∕min) 血壓(mmHg) 入量 出量 病人情況與護理記錄 簽名 項目 實入量(ml) 小便(ml) 大便(ml) 其他(ml) 1020 3:00 98 23 李莉 4:00 125/70 李莉 6： 00 稀飯 160 嘔吐50 患者嘔吐 1次，為胃內(nèi)容物 李莉 7： 00 餅干 25 未嘔吐 李莉 總 24 小時 出入 水量 8： 00 120/72 同型血 200 患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng) 劉梅 四、特別護理記錄單 ? 記錄方法 ? －用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項 ? －日間 7時至 19時 用 藍(lán)鋼筆 記錄，夜間 19時至次晨 7時用 紅鋼筆 記錄。 ? －及時準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、出入量等。 ? －病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。 ? － 12h或 24h就 患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結(jié)或總結(jié)。 12h小結(jié)用 藍(lán)鋼筆 書寫， 24h總結(jié)用 紅鋼筆 書寫。 ? －患者出院或死亡后，特別護理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。 五、病室（交班）報告 ? 由值班護士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。 ? 交班內(nèi)容 ?－出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間 ?－新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等 五、病室（交班）報告 ? 交班內(nèi)容 ?－危重患者： 生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。 ?－手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。 五、病室（交班）報告 ? 交班內(nèi)容 ?－產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。 ?－老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護理情況，如口腔護理、褥瘡護理及飲食護理。 ?－其他： 心理狀態(tài) 。睡眠情況 。治療效果 。藥物反應(yīng)和需要重點觀察項目 。注意事項及完成的事項。 五、病室（交班）報告 ? 書寫順序 ?－填寫欄目所列的各項 ?－根據(jù)下列順序，按床號先后書寫 ?（ 1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出 (注明轉(zhuǎn)何院、何科 )、死亡 (注明原因與時間 )。 ?（ 2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者 (注明何科、何院轉(zhuǎn)入 )。 ?（ 3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者。 五、病室（交班）報告 ? 書寫要求 ?－應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫； ?－書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出； ?－字跡清楚、不得隨意涂改，日間用 藍(lán)鋼筆 書寫，夜間用 紅鋼筆 書寫； 五、病室（交班）報告 ?－填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理； ?－對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下方分別用紅筆注明 “ 新 ”“ 轉(zhuǎn)入 ”“ 手術(shù) ”“ 分娩 ” ，危重病人做紅色標(biāo)記 “ *” 或“ 危 ” ； ?－寫完后注明頁數(shù)并簽名； ?－護士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。 六、護理病歷 ? 有關(guān)患者的健康資料、護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理記錄和效果評價等方面的記錄 ? 主要內(nèi)容 ?－入院評估表 ?－住院評估表 ?－護理計劃單 ?－護理記錄單 ?－健康教育計劃 六、護理病歷 ? 入院評估表 ?－用于對新入院患者進(jìn)行的初步護理評估，并通過評估找出患者的健康問題，確立護理診斷。 ?－主要內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會狀況等。 六、護理病歷 ? 住院評估表 ?－及時、全面掌握患者病情的動態(tài)變化，護士應(yīng)對其分管的患者視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評估。 六、護理病歷 ? 護理計劃單 ?－是護理人員對患者實施整體護理的具體方案。 ?－包括護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施和效果評價等。 六、護理病歷 ? 護理記錄單 ?－是護士運用護理程序的方法為患者解決問題的記錄。 ?－包括患者的護理診斷／問題、護士所采取的護理措施和執(zhí)行措施后的效果等。 ?－常采記錄格式有兩種： ?（ 1） P（ problem）、 I（ intervention）、 O（ oute）格式（簡稱 PIO格式） ?（ 2） S（ subjective data）、 O（ objective data）、A（ assessment）、 P（ plan）、 E（ evaluation）格式（簡稱 SOAPE格式） 六、護理病歷 ? 健康教育計劃單 ?－是為恢復(fù)和促進(jìn)患者健康，而制定和實施幫助患者掌握健康知識的學(xué)習(xí)計劃與技能訓(xùn)練計劃 ?－包括： ? (1)住院期間的健康教育計劃 ? (2)出院指導(dǎo) 思考題 簡述醫(yī)療與護理文件書寫的意義。 簡述醫(yī)囑的內(nèi)容以及醫(yī)囑處理時的注意事項。
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