【正文】 ? Treatment for one type of hypertension will be ineffective for the other ? 拮抗 RAAS的藥物 – ACEI, ARB, BB ? Saltreducing drugs – Diuretics, CCB ? 拮抗 RAAS的藥物對(duì) 65%的病人有效。 高血壓的兩種類型 聯(lián)合用藥的重要性 ?是控制高血壓的關(guān)鍵 ? HOT： 單一用藥由 63％到 33％ ? 聯(lián)合用藥由 42％－ 50％到 93％ ?JNC7： 血壓比目標(biāo)血壓高 20/10mmHg， 初始用藥可聯(lián)合用藥。 聯(lián)合用藥的基本要求 ? 聯(lián)合用藥的一般要求為： ① 兩種藥物作用機(jī)制不同 ， 最好可以互補(bǔ)； ② 兩種藥物聯(lián)用后的降壓效果應(yīng)優(yōu)于任一獨(dú)立組合； ③ 聯(lián)用后不良反應(yīng)減少 ， 或至少不增加； ④ 為提高依從性 ， 最好每天一次給藥 ， 療效維持 24小時(shí)以上； ⑤ 聯(lián)用后有更好的靶器官保護(hù)作用 。 ? 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 ? 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。 ? 傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓 0號(hào)、珍菊片 聯(lián)合用藥方式 并發(fā)癥處理 降壓聯(lián)合治療方案 ? 利尿劑＋ β 阻滯劑 ? 利尿劑＋ ACE抑制劑 /ARB ? 二氫吡啶類鈣拮抗劑＋ β 阻滯劑 ? 鈣拮抗劑＋ ACE抑制抑制劑 /ARB ? ?阻滯劑＋ β 阻滯劑 ? 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 其它 噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑 ? 利尿劑引起的低鉀增加心臟驟停 。 氨苯喋啶和阿米洛利的利尿和降壓作用相對(duì)較小 ， 與噻嗪類合用的目的主要是保鉀 。 螺內(nèi)酯 ， 有降低血壓及一定程度的利尿作用 。 耐受性好 ， 不良反應(yīng)少 。 ? 在與大劑量 ACEI， ARB合用時(shí) ， 在某些病人要警惕高鉀血癥 ， 如糖尿病 、 慢性腎功能不全病人 。 對(duì)減輕靶器官損害如左室肥厚及微量蛋白尿尤其有效 。 ? 袢利尿劑 ， 如速尿 ， 也可與保鉀利尿劑合用 。 在治療頑固水腫時(shí) ， 有時(shí)袢利尿劑與噻嗪類合用 ，容量不足和低鉀是常見的副作用 。 β 受體阻滯劑 +噻嗪類利尿劑 ? 支持該組合的證據(jù)有 STOP、 MRC及 ALLHAT等研究 。 噻嗪類利尿劑的劑量 ， 甚至 。 ? 利尿劑和 β受體阻滯劑均可降低血壓 。 但無(wú)試驗(yàn)證明 ， β受體阻滯劑可降低高血壓患者的心血管發(fā)病率和死亡率 。 β受體阻滯劑加利尿劑組合對(duì)心血管發(fā)病率和死亡率的有益作用來自利尿劑治療 ， 對(duì)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者 ， 應(yīng)避免這種在聯(lián)合用藥。 對(duì)老年病人更是如此 ， 他們常為單純收縮期高血壓 。 ? 心肌梗死后病人及 CHF病人 。 抗腎上腺素能藥＋利尿劑 ? 現(xiàn)在少用 。 抗腎上腺素能藥 ， 如甲基多巴 、 可樂定 、 利血平等對(duì)高血壓的病理生理有許多有益的作用 。 這些藥物減輕心臟 /血管肥厚 ， 減少蛋白尿， 維持心輸出量 ， 降低血管阻力及保持腎灌注 。即使在代謝綜合征的患者 ， 抗腎上腺素能藥對(duì)異常的內(nèi)分泌代謝也有有益的作用 ， 小劑量耐受好。 ? 在達(dá)到其它類別抗高血壓藥物相似療效時(shí) ， 其副作用大 。 ? 無(wú)對(duì)心血管發(fā)病率和死亡率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明鈣拮抗劑＋利尿劑有相加的降壓作用 ， 非二氫吡啶類更強(qiáng) 。 因此 ，從血壓的角度看 ， 兩者合用是合理的 。 但利尿劑低鉀 ， 而鈣拮抗劑盡管不致低鉀 ， 有一些利鈉作用 。 因此 ， 兩者合用理論上使過多容量缺失 。 鈣拮抗劑＋利尿劑 ? 鈣拮抗劑引起的踝水腫不是鈉水潴留引起 ，而是用于直立時(shí) ， 小動(dòng)脈收縮減弱 ， 使毛細(xì)血管高壓所致 。 因此這種血管擴(kuò)張性水腫對(duì)利尿劑反應(yīng)不好 ， 而對(duì)阻斷 RAAS（ ACEI或ARB） 反應(yīng)很好 。 鈣拮抗劑＋ β 受體阻滯劑 ? 短效鈣拮抗劑增加心率和心輸出量 ， 激活交感神經(jīng)系統(tǒng) ， 對(duì)心血管不利 。 長(zhǎng)效鈣拮抗劑上述作用較小 ， 但部分二氫吡啶類單劑治療者 ， 數(shù)周后仍有這些作用 。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低交感神經(jīng)張力 。 ? 二氫吡啶類增加交感神經(jīng)活性的作用可為 β受體阻滯劑所抵消 。 因而這種組合在高血壓和冠心病是有用的 ， 也有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 。 ? 非二氫吡啶類不要與 β 受體阻滯劑合用 ， 對(duì)竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)有相加的 。 β 受體阻滯劑 +ACEI/ARB ? 有證據(jù)表明這種組合的降壓作用小于相加作用 ， ALLHAT研究支持這種觀點(diǎn) 。 ? β 受體阻滯劑降壓作用在某種程度上 ， 與減少球旁細(xì)胞腎素釋放有關(guān) 。 腎素減少意味著可用于轉(zhuǎn)化為血管緊張素 Ⅱ 的血管緊張素 Ⅰ 減少 。 結(jié)果 ACEI作用的基質(zhì)減少 ， 療效降低 。 對(duì) ARB也是如此 。 ? 使用 ACEI或 ARB后 ， 由于負(fù)反饋機(jī)制 ， 球旁細(xì)胞被刺激 ， 分泌更多的腎素 。 這種 “ 代償 ” 性的腎素分泌可為 β 受體阻滯劑削弱 。 因此 ， 通過降低使用ACEI/ARB患者血腎素水平 ， β 受體阻滯劑應(yīng)有相加的降壓作用 。 鈣拮抗劑＋ ARB ? 較之于 ACEI， ARB無(wú)咳嗽及血管性水腫的副作用 。 因而其療效非常類似于鈣拮抗劑＋ACEI， 但副作用更小 。 ARB對(duì) 2型糖尿病的腎保護(hù)作用明確 ， 對(duì)高血壓合并糖尿病的患者鈣拮抗劑＋ ARB是很好的選擇 。 ACEI＋ ARB ? 血壓和靶器官保護(hù)有相加作用 ， 對(duì)血壓的相加作用小 ， 對(duì)微量蛋白尿及 CHF病人的血流動(dòng)力學(xué)的相加作用更明顯 （ CALM研究 ） 。 目前認(rèn)為這個(gè)組合應(yīng)作為嚴(yán)重高血壓 、 心力衰竭或蛋白尿患者治療的最后選擇 ， 特別適合于高血壓伴糖尿病腎病 ， 蛋白尿減少勝于單藥 。 鈣拮抗劑＋ ACEI ? 所有鈣拮抗劑都可與 ACEI合用 ， 合用可能具有協(xié)同降壓作用 。 ? 二氫吡啶類鈣拮抗劑增加交感神經(jīng)活性及RAAS活性 ， 這些作用可為 ACEI所抵消 。 這個(gè)組合在藥理上是有益的 。 支持的證據(jù)有 ELSA、 PREVENT、 INSIGHT及 SECURE等試驗(yàn) 。 ACEI+利尿劑 ? 就降壓而言 ， 這個(gè)組合有明顯的相加作用 。 ? ACEI+利尿劑延長(zhǎng)降壓療效 。 卡托普利單劑治療時(shí) ， 每天至少給藥 2次 ， 最好 3次 ， 以達(dá)到 24小時(shí)降壓 。 但與 HCT合用后 ， 每天 1次即可 24小時(shí)降壓 。 ? 利尿劑刺激 RAAS， 及交感神經(jīng)系統(tǒng) 。 減弱利尿劑的降壓作用 。 阻斷 RAAS將拮抗這種代償作用 ， 進(jìn)一步增加降壓療效 。 ACEI+利尿劑 ? 利尿劑可致低鉀及引起某種程度的胰島素抵抗及糖耐量異常 。 ACEI可拮抗這些作用 。 高尿酸血癥是利尿劑治療常見副作用 ， ACEI在一定程度上增加腎血流 ， 而腎血流量決定尿酸的排泄 。 ACEI有較小的降低尿酸作用 。 1 ARB+利尿劑 ? 前景好 。 無(wú) ACEI副作用 。 ? 科素亞降尿酸作用 。 固定復(fù)方制劑 ① 為常用一類高血壓治療藥 ， 可用于 12級(jí)高 血壓 。 ② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便 ， 改善治療依從性 ③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 ④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng) 高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間 原則：能耐受 ， 盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) ? 對(duì) 12級(jí)高血壓且藥物能耐受 ， 血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間 412周 ? 對(duì)藥物耐受性差 ， 血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng) ? 老年人 ， 血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) 低劑量單藥治療 兩種藥物低劑量聯(lián)用 將正在使用的藥物加至足量 換用另一種藥物（低劑量） 2－ 3種藥物聯(lián)用 足量單藥治療 將正在使用的藥物加至足量 增加第三種藥物（低劑量） 三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量） 未達(dá)標(biāo) 未達(dá)標(biāo) 治療前的血壓水平有無(wú) TOD和危險(xiǎn)因素 以下兩種方案選擇其一 降壓治療方案 THE END . 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT