【正文】 無 ACEI副作用 。 ? 利尿劑刺激 RAAS， 及交感神經(jīng)系統(tǒng) 。 鈣拮抗劑＋ ACEI ? 所有鈣拮抗劑都可與 ACEI合用 ， 合用可能具有協(xié)同降壓作用 。 ? 使用 ACEI或 ARB后 ， 由于負(fù)反饋機(jī)制 ， 球旁細(xì)胞被刺激 ， 分泌更多的腎素 。 ? 二氫吡啶類增加交感神經(jīng)活性的作用可為 β受體阻滯劑所抵消 。 因此 ，從血壓的角度看 ， 兩者合用是合理的 。 ? 心肌梗死后病人及 CHF病人 。 ? 袢利尿劑 ， 如速尿 ， 也可與保鉀利尿劑合用 。 聯(lián)合用藥的基本要求 ? 聯(lián)合用藥的一般要求為： ① 兩種藥物作用機(jī)制不同 ， 最好可以互補(bǔ)； ② 兩種藥物聯(lián)用后的降壓效果應(yīng)優(yōu)于任一獨(dú)立組合； ③ 聯(lián)用后不良反應(yīng)減少 ， 或至少不增加； ④ 為提高依從性 ， 最好每天一次給藥 ， 療效維持 24小時(shí)以上； ⑤ 聯(lián)用后有更好的靶器官保護(hù)作用 。 鈣拮抗劑 ? 除心力衰竭外 ,鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。 ARB作用機(jī)理 血管緊張素原 非 ACE途徑 (例如 :糜蛋白酶 ) ? 收縮血管 ? 細(xì)胞生長 ? 鈉 /水儲(chǔ)留 ? 交感神經(jīng)激活 腎素 血管緊張素 I 血管緊張素 II ACE 咳嗽 血管性水腫 益處 ?緩激肽 非活性片段 ? 擴(kuò)張血管 ? 抗增殖 (激肽 ) 醛固酮 AT2 AT1 ACEI ARB ? 通過阻斷組織血管緊張素 II受體亞型 AT1， 更充分有效血管緊張素 II的水鈉潴留、血管收縮和組織重構(gòu)。 ACEI可增加血尿素氮和肌酐水平 。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 1. 干咳見于 5－ 10％ 的病人 ， 與肺淤血或伴同疾病如呼吸系統(tǒng)疾病不易鑒別 。 ? 適應(yīng)癥： ? 腎功能不全 ? 充血性心力衰竭 其它利尿劑 ?螺內(nèi)酯 ? 適應(yīng)癥： ? 充血性心力衰竭 ? 心肌梗死后 ? 禁忌癥 ? 強(qiáng)制性：腎功能衰竭、高鉀血癥 其它利尿劑 院前處理 醛固酮拮抗劑 β 受體阻滯劑 ?心排出量持續(xù)減少（ 20％）和周圍血管阻力晚期下降 (最初上升之后 12－ 36小時(shí) )可能是重要的原因。 利尿劑的應(yīng)用 ? 適應(yīng)證 ： ? 合并充血性心力衰竭 ? 老年高血壓 ? 單純收縮期高血壓 ? 禁忌證 ? 強(qiáng)制性：痛風(fēng) ? 可能性：妊娠 利尿劑的適應(yīng)證和禁忌證 ? 電解質(zhì)紊亂 : ? Na+, K+, Ca++, Mg++ ? 代謝性堿中毒 ? 代謝改變 : ? 高血糖 , 尿毒癥 , 痛風(fēng) ? LDLC and TG ? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 ? 低血壓和氮質(zhì)血癥 利尿劑的副作用 ?吲達(dá)帕胺 ? 作用部位與 HCT相似，利尿作用比 HCT強(qiáng)。 ?HCT可激活 RAAS系統(tǒng) （可能由血容量減少所繼發(fā)），使腎素、醛固酮增加，可拮抗HCT的部分降壓作用。但在血壓控制的前提下，要選擇具有特定血管保護(hù)作用的降壓藥，以使患者能夠最大限度的獲益。 高血壓的治療指征 降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考 C+D+A C+A+B C+A+α C+D+A C+A+B D+A+α C A D B 血壓 160/100mmHg 低危，中?；颊? 對象 ： 第一步 第二步 加其它降壓藥，如可樂定等 第三步 確診高血壓 血壓 ≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病） C+A A+D C+D C+B F C+B C+D C+A D+A F 注： A： ACEI或 ARB， B： β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑； α： α阻滯劑 ?治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥 ? 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 高血壓治療目標(biāo) ?建議將收縮壓及舒張壓降至 140/90mmHg以下 ?老年患者的血壓降至 150/90mmHg以下 ?有 糖 尿 病 或 腎 病 的 患 者 ， 降 壓 目 標(biāo) 是130/80mmHg以下 。 視網(wǎng)膜病變 缺乏體力活動(dòng) 4. 自測血壓有利于提高治療依從性。 5. 如果收縮壓或舒張壓的 2次讀數(shù)相差 5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以 3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果 6. 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 Ⅰ 時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時(shí)相。 高血壓防治的基本理念 ? 提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。 抗高血壓藥的合理應(yīng)用 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 蔡凱主任 （ 2023年基層版） 中國高血壓防治指南要點(diǎn) ? 我國高血壓流行趨勢 ? 我國高血壓防治現(xiàn)狀 ? 我國高血壓的危害和負(fù)擔(dān) ? 全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn) ? 我國 2億高血壓的分布 基層指南編撰的背景 高血壓患病率持續(xù)增長 051015201959 1979 1991 2023四次全國調(diào)查1 5 歲以上人群高血壓患病率（% ）現(xiàn)患率 標(biāo)化現(xiàn)患率高血壓“三率”水平 知曉率 服藥率 控制率人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（%）19912023全球高血壓治療人群中的達(dá)標(biāo)情況 美國 加拿大 墨西哥 土耳其 德國 西班牙 希臘 英國 南非 * 日本 * 中國 臺(tái)灣 * 埃及 * data is for men only Kearney et al. J Hypertens 2023。 ? 高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。 7. 相隔 12分鐘重復(fù)測量，取 2次讀數(shù)平均值記錄。 自測血壓 ? 高血壓定義 ? 高血壓診斷 ? 高血壓鑒別診斷 — 排除繼發(fā)性高血壓 ? 高血壓檢查評(píng)估 ? 危險(xiǎn)分層 第二節(jié) 高血壓的診斷評(píng)估 （一）病史采集 ① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 ② 個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥 ③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 ④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡 ⑤社會(huì)心理因素：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 1） （二）體格檢查 ① 年齡、性別 ② 測血壓，老年人坐立位 ③ 測身高體重，腰圍 ④ 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 2） （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 2 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖 3 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片， PWV 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 3） （四）靶器官損害表現(xiàn) ●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 ●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常 ●腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 ●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動(dòng)脈 初診高血壓的檢查評(píng)估（ 4） 常見繼發(fā)性高血壓 (占高血壓總數(shù)的 510%) ? 腎臟病 ? 腎動(dòng)脈狹窄 ? 原發(fā)性醛固酮增多癥 ? 嗜鉻細(xì)胞瘤 ? 大動(dòng)脈疾病 ? 藥物引起的高血壓 排除繼發(fā)性高血壓 1. 發(fā)病年齡小于 30歲； 2. 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá) 3級(jí)以上）； 3. 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 4. 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 5. 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 6. 下肢血壓明顯低于上肢，