【正文】 一、醫(yī)治權(quán)：患者有權(quán)得到符合有關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。 ? 二、知情權(quán)：患者有權(quán)知道自己的病情，包括診斷、病情發(fā)展、常見后遺癥及治療計(jì)劃；有權(quán)知道所服藥物的名稱、功效及常見的嚴(yán)重副作用；有權(quán)在做任何檢驗(yàn)或手術(shù)前，知道其目的、危險(xiǎn)程度、費(fèi)用及有否其他方法可以代替等；有權(quán)知道有關(guān)病情及治療方面的資料；有權(quán)在就診前詢問收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 患者合法權(quán)益告知制度 ? 三、決定權(quán)（選擇權(quán)）：患者有權(quán)決定看不同的醫(yī)生，聽取多方面的意見，才決定接受哪一種診治方法；有權(quán)接受或拒絕任何藥物、檢驗(yàn)或治療方法，并應(yīng)知道所作決定可能引起的后果；有權(quán)決定是否參與醫(yī)學(xué)計(jì)劃。 ? 四、保密權(quán)：患者資料必須保密；患者的尊嚴(yán)、文化、宗教背景應(yīng)受到尊重 ? 五、投訴權(quán)：若患者懷疑醫(yī)護(hù)人員的診治等方面有誤時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院有關(guān)部門投訴，并得到迅速及時(shí)的調(diào)查和回復(fù)。 死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度 ? 一、 《 北京市居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 和 《 外來人口死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 由各科室統(tǒng)一在醫(yī)務(wù)處登記領(lǐng)取。 ? 二、 《 北京市居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 和 《 外來人口死亡醫(yī)學(xué)證明書 》 第一聯(lián)由填寫科室送醫(yī)務(wù)處暫存，醫(yī)務(wù)處定期匯總后交病案室保管；第二聯(lián)根據(jù)不同情況（住院死亡、急診死亡、社區(qū)死亡）分別由住院處、急診科、預(yù)防保健科暫存，每月定期由預(yù)防保健科收集后，報(bào)朝陽區(qū)衛(wèi)生防疫站。 ? 三、嚴(yán)格遵照 《 北京市死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫指導(dǎo)手冊(cè) 》 及 《 北京市衛(wèi)生局死亡醫(yī)學(xué)證明書中“致死原因診斷”的填寫說明 》 進(jìn)行填寫。 點(diǎn)評(píng) 1 ? 不規(guī)范填寫： 1. 其他診斷：無 2. 入院病情： 4 點(diǎn)評(píng) 1 ? 主訴：發(fā)熱一天 ? 現(xiàn)病史過于簡(jiǎn)單 完整病歷及入院記錄書寫 主訴 ? 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征 )及其持續(xù)時(shí)間。如“發(fā)熱伴右上腹痛 2天”、“尿頻、尿痛 3小時(shí)”。要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，一般不超過 20個(gè)字。 ? 注意：（ 1）主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名：（ 2）當(dāng)主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，以體現(xiàn)出病情的發(fā)生、發(fā)展過程。如“上腹痛 10年，便血 1年，嘔血 4小時(shí)”；（ 3）主訴內(nèi)容應(yīng)與本次疾病密切關(guān)聯(lián)，與現(xiàn)病史相呼應(yīng)，并且能導(dǎo)出第一診斷。 完整病歷及入院記錄書寫 ? 現(xiàn)病史 ? 是指本次發(fā)病到入院前疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細(xì)記錄，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。要求術(shù)語準(zhǔn)確，條理清晰，客觀準(zhǔn)確，圍繞主訴系統(tǒng)記錄疾病的發(fā)展過程。主要內(nèi)容包括： 完整病歷及入院記錄書寫 ? （ 1）發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。 ? （ 2）主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ? （ 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系，有助于判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)。如：發(fā)熱 3天，伴咳嗽、胸痛，應(yīng)考慮為呼吸系統(tǒng)疾病。 完整病歷及入院記錄書寫 ? （ 4) 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) (“”)以示區(qū)別。 ? （ 5）發(fā)病以來精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化情況。 ? (6)并非直接導(dǎo)致本次疾病發(fā)生發(fā)展，但與本次疾病的診治有密切關(guān)系的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 點(diǎn)評(píng) 1 “血生化回報(bào)： ，余正?！? 與實(shí)際檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不符 點(diǎn)評(píng) 1 ? 未能及時(shí)變更護(hù)理級(jí)別 點(diǎn)評(píng) 2 ? 主診醫(yī)師查房?jī)?nèi)容共10個(gè)字（內(nèi)容過于精簡(jiǎn)） 點(diǎn)評(píng) 2 ? 錯(cuò)別字（關(guān)鍵部位） 點(diǎn)評(píng) 2 ? 上級(jí)查房無確認(rèn)簽字（普遍現(xiàn)象） 點(diǎn)評(píng) 2 ? 機(jī)打醫(yī)囑無手工簽字 點(diǎn)評(píng) 3 ? “腹痛部位固定”應(yīng)在具體寫清楚上腹部的哪個(gè)位置 點(diǎn)評(píng) 3 ? “診斷明確”。為什么還在診斷中寫“腹痛原因待查 ? 注意主訴描述 點(diǎn)評(píng) 3 ? 病例特點(diǎn)內(nèi)容拷貝過多，應(yīng)精簡(jiǎn)。 ? 確定診斷一般應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師書寫。 點(diǎn)評(píng) 3 ? 診療計(jì)劃中未提及控制血壓 ? 家屬拒絕轉(zhuǎn)院應(yīng)有簽字 ? 上級(jí)查房缺少簽字確認(rèn) ? 表揚(yáng)劉亞娟主任查房?jī)?nèi)容充實(shí)，到位。 點(diǎn)評(píng) 3 ? 搶救記錄內(nèi)容、格式不符合“規(guī)范”要求 ? “搶救指癥” —要體現(xiàn)病情變化的具體情況 ? 搶救措施要具體 ? “測(cè)血壓低”？具體值？ ? 修改不符合要求 “規(guī)范”要求 ? 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ? 內(nèi)容包括 病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 ? 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 點(diǎn)評(píng) 3 ? 明顯的錯(cuò)誤拷貝 ，醫(yī)療糾紛中最容易敗訴的地方。 ? 缺少對(duì)死亡病歷經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié) 點(diǎn)評(píng) 4 診斷依據(jù)恰好作為病例特點(diǎn) 點(diǎn)評(píng) 4 ? 搶救記錄內(nèi)容、格式不符合“規(guī)范”要求 ? “搶救指癥”：要體現(xiàn)病情變化的具體情況 點(diǎn)評(píng) 5 ? 主要診斷錯(cuò)誤 點(diǎn)評(píng) 5 娩，易發(fā)生子宮破裂 第一胎 第一胎 手術(shù)名稱與知情同意書簽署內(nèi)容不一致 點(diǎn)評(píng) 5 產(chǎn)科剖宮產(chǎn)、外科闌尾炎聯(lián)合手術(shù)。 闌尾切除術(shù)內(nèi)容過于簡(jiǎn)單 術(shù)者簽字？ ？ 點(diǎn)評(píng) 6 ? 漏填重要的有創(chuàng)診斷性操作 冠脈造影 點(diǎn)評(píng) 7 ? 僅在首頁中填寫“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后”缺乏時(shí)間特異性 點(diǎn)評(píng) 7 ? 不必要（或不常用）的項(xiàng)目在印刷或編制模板時(shí)要考慮 點(diǎn)評(píng) 8 ? 患者曾有氣胸病史 ? 鑒別診斷中盡量不用“診斷明確，無需鑒別” 點(diǎn)評(píng) 9 ? 主要診斷錯(cuò)誤 ? 編碼員鉛筆書寫的正確 ? 醫(yī)師還需加強(qiáng)對(duì)于主要診斷選擇的培訓(xùn)和重視 點(diǎn)評(píng) 10 主要診斷錯(cuò)誤 點(diǎn)評(píng) 11 搶救記錄宣布死亡時(shí)間是 2023/8/3 ， 0： 40，而臨時(shí)醫(yī)囑記錄死亡時(shí)間是 2023/8/3， 3： 38，且在 2023/8/3 ， 0： 40之后還在繼續(xù)用藥，死人還用藥嗎？ 點(diǎn)評(píng) 12 ? 現(xiàn)病史與?？茩z查矛盾。 ? 現(xiàn)病史“皮膚出現(xiàn)凹陷（酒窩征）皮膚桔皮樣”改變。 ? ?？茩z查“腫物表面無皮膚凹陷”，未見“桔皮樣”改變。 ? 這種錯(cuò)誤給人感覺書寫者極不認(rèn)真！ 點(diǎn)評(píng) 13 病例特點(diǎn)全文拷貝?？茩z查。 典型的拷貝 點(diǎn)評(píng) 14 ，無重點(diǎn)，全文拷貝現(xiàn)病史。診斷及鑒別診斷描述不符合 《 規(guī)范 》要求：沒有必要先陳述一段與診斷關(guān)系不大的病史、體征等。 2.“此患者鑒別診斷如下”所列舉的幾個(gè)疾病包括了“診斷”本身。 ：對(duì)該患者入院后，尚無需“抗炎消腫對(duì)癥處理”的情況。 點(diǎn)評(píng) 15 ，無病史、體征補(bǔ)充，對(duì) “ 甲狀腺腫物 ” 性質(zhì)沒有分析討論，只有 “ 病史如前，體征如前，診斷為甲狀腺腫物 …” 。 ：只有 “ 病情無變化，明日手術(shù) ” ， “ 無特殊 ” ，不符合 《 規(guī)范 》 要求。術(shù)前討論過程過于簡(jiǎn)單，本患者實(shí)際做的手術(shù)為 “ 全甲狀腺切除術(shù) +雙側(cè)氣管食管構(gòu)（溝）清掃術(shù) +雙頸淋巴結(jié)探查術(shù) ” ，此手術(shù)較為復(fù)雜，有一定的危險(xiǎn)性，但術(shù)前討論沒有涉及預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施，結(jié)果術(shù)后 9小時(shí)即作非計(jì)劃內(nèi)手術(shù) “ 甲狀腺癌根治術(shù)后出血（術(shù)中見右?guī)罴∮幸惶巹?dòng)脈出血）止血術(shù) ” 。 點(diǎn)評(píng) 16 授權(quán)委托書兩份 （ ）：①多項(xiàng)空白 —無患者及委托人個(gè)人信息； ②委托人（患者）無簽名。 點(diǎn)評(píng) 17 扁桃體手術(shù)，聯(lián)合使用 3種抗生素，指征？ 點(diǎn)評(píng) 18 于 3:40安返病房 ——時(shí)間明顯有誤 點(diǎn)評(píng) 19 術(shù)后首程中出血 “ 120ml”，手術(shù)記錄出血量 “ 300ml” 麻醉記錄出血 “ 120ml”，三條不同記錄，以哪個(gè)為準(zhǔn)？ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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