【正文】 病歷 質(zhì)量與醫(yī)療安全 焦建軍 病歷、病案定義 ? 病歷是醫(yī)務人員在診療病人活動中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。 ? 國外稱“醫(yī)學記錄 Medical record”或 “健康記錄 Health record”) ? 電子病歷 EMR（ Electronic Medical Record) ? 電子健康記錄 HER（ Electronic Health Record) 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 ?病歷書寫基本規(guī)范 規(guī)范 ?侵權責任法 法律 ? 14項核心制度 制度 執(zhí)行醫(yī)療核心制度 的現(xiàn)實意義 ? 規(guī)范診療行為， 依法依規(guī)開展診療活動的準則 ? 保證各醫(yī)療環(huán)節(jié)順暢、有序 ? 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 ，防范醫(yī)療風險的必要條件 1. 首診負責制度 2. 三級醫(yī)師查房制度 3. 疑難病例討論制度 4. 死亡病例討論制度 5. 會診制度 6. 急危患者搶救制度 7. 手術分級制度 8. 手術前病例討論制度 9. 分級護理制度 10. 查對制度 11. 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 12. 交接班制度 13. 新技術準入制度 14. 患者知情同意告知制度 病歷書寫基本要求 ? (一 )病歷書寫人員的資格要求 ? 1實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員 [1]書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 ? 2進修醫(yī)務人員需要由進修所在醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認證后才能夠書寫病歷并簽名。 ? 3入院記錄、首次病程記錄及術后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫，不能由實習醫(yī)師書寫 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? 4日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師 [2]書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽字。 ? 5手術記錄應由手術者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 ? 6上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫時的病歷的責任。 病歷書寫基本要求 ? [1]試用期醫(yī)務人員：包括尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務人員和已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資冬但仍處于試用期的醫(yī)務人員。 ? [2]經(jīng)治醫(yī)師：系指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)權利的，對特定患者診斷、治療負有主管責任的 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? （二）病歷書寫的時限要求 ? 1入院記錄、接班記錄、轉入記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄應分別在入院后、接班后、轉入后、手術后、出院后、死亡后 24小時 內(nèi)完成。 ? 2首次病程記錄應當在入院后 8小時 內(nèi)完成。 ? 3主治醫(yī)師首次查房記錄應當于入院 48小時 內(nèi)完成 ? 4病程記錄的要求： ? 對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天 記錄一次病程記錄。 ? 對病重患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。 ? 對病危患者應當根據(jù)病情變化 隨時 書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當 具體到分鐘 。手術后應 連續(xù)三天 記錄病程記錄。 病歷書寫基本要求 ? 5因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時 內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 ? 6死亡病例討論應在患者死亡 1周內(nèi) 完成。 ? 7患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄，應在出院后 24小時 內(nèi)完成。 ? 8患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄，應在死亡后 24小時 內(nèi)完成。 ? 9患者住院時間超過 1個月的應該 每月 寫一次階段小結。 病歷書寫基本要求 ? (三 )病歷書寫的一般要求 ? 1客觀真實： ? 病歷必須客觀真實地反映疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程，不得偽造或篡改病歷。內(nèi)容的真實性來源于認真仔細的問診、全面細致的查體、邏輯客觀地分析以及真實準確的記錄。 ? 2表達準確： ? 應規(guī)范使用醫(yī)學術語，嚴禁使用非通用的中英文縮寫。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，無錯別字。如不能寫“拉肚子”、“心口疼”、“心跳”等，而改用“腹泄”、“心前區(qū)疼痛”、“心悸”代替。應避免語句不完整、錯別字、漏字等情況發(fā)生。 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? 3書寫規(guī)范： ? 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 (《 病歷書寫基本規(guī)范 》 2023版 ) ? 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線“ ====”劃在錯字上，注明修改日期、簽名，不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或除去原來的字跡。上級醫(yī)師修改病歷時，應當注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 ? 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。任何記錄均應注明“年、月、日”，如“ 2023116”。危重息者的病程記錄、搶救記錄及死亡記錄應注明時、分，按 24小時計時書寫，如“ 2023116。 18： 45”。 ? 病歷中每張用紙均須填寫患者姓名、住院號及用紙次序頁數(shù)。 病歷書寫基本要求 ? (四 )病歷管理的要求 ? 在診療的過程中，進行的各種檢查和治療 (特別是輸血 )，都應該有原始記錄和各種報告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有責任妥善保管患者的病歷資料。 病歷書寫基本要求 ? (五 )知情同意書的簽署 ? 1對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署知清同意書。 ? 2患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。 ? 3為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 病歷書寫基本要求 ? 4因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 ? 5患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。 ? 6醫(yī)療機構根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權委托書。 首診負責制度 ? 患者首先就診的科室為首診科室 ? 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 首診負責制 基本要求： （一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 （二）對門診掛號的患者 ,首診醫(yī)師必須詳細詢問病史 ,認真進行體格檢查和必要的輔助檢查 ,并及時規(guī)范書寫病歷。 （三）經(jīng)檢診后 ,如認為屬于本專業(yè)的疾病 ,首診醫(yī)師應對患者進行診治處理。如診斷治療有困難時 ,應及時請上級醫(yī)師會診。 （四）經(jīng)檢診后 ,如認為不屬本專業(yè)的疾病 ,首診醫(yī)師應將掛號憑證交還患者 ,并建議患者到相應科室就診。 （五）首診醫(yī)師下班前 ,如未完成診治過程，應將患者移交給接班醫(yī)師 ,并當面交接清楚病情 ,做好記錄后方可離去。 首診負責制 ? （六）經(jīng)檢診或搶救后 ,需住院治療的患者 ,首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系收入院治療，或與急診科聯(lián)系入急診觀察室留院觀察。并由首診醫(yī)師負責將患者護送至病房或觀察室，同時向接收科室詳細交代病情，做好病情記錄。 ? （七）對疑難疾病需要多學科會診時，首診醫(yī)師應及時向科室負責人提出，由科室負責人向醫(yī)務處門診辦（門診部）提出會診申請。 ? （八）對特殊疾病需要轉院的患者，由首診醫(yī)師向醫(yī)務處門診辦（門診部）、醫(yī)務處或總值班報告。 首診負責制 ? 責任界定 ? （一）凡非本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師未能建議患者到相應科室就診或?qū)敝匕Y患者未及時請其他?？漆t(yī)師會診而延誤診治者，由首診醫(yī)師承擔相應責任。 ? （二）對危急重癥患者，首診醫(yī)師邀請其他?？茣\，因受邀?？漆t(yī)師未能按規(guī)定時間前來會診而造成延誤診治者，由受邀會診醫(yī)師或科室負責人承擔責任。 ? （三）對經(jīng)檢診或搶救后需住院治療的患者，首診醫(yī)師未向上級匯報，便以病房無床等理由拒絕將患者收入院而造成延誤診治或引起糾紛者，由首診醫(yī)師承擔相應責任。 三級醫(yī)師查房制度 基本要求： 臨床查房要求三級醫(yī)師完成。 （一）一級醫(yī)師查房：由住院醫(yī)師完成， 上、下午至少各一次。 （二）二級醫(yī)師查房：由主治醫(yī)師和主管住院醫(yī)師共同完成， 每周至少 2次 。 （三）三級醫(yī)師查房：由副主任醫(yī)師（含）以