【正文】 病歷 質(zhì)量與醫(yī)療安全 焦建軍 病歷、病案定義 ? 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。 ? 國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄 Medical record”或 “健康記錄 Health record”) ? 電子病歷 EMR（ Electronic Medical Record) ? 電子健康記錄 HER（ Electronic Health Record) 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 ?病歷書寫基本規(guī)范 規(guī)范 ?侵權(quán)責(zé)任法 法律 ? 14項(xiàng)核心制度 制度 執(zhí)行醫(yī)療核心制度 的現(xiàn)實(shí)意義 ? 規(guī)范診療行為， 依法依規(guī)開展診療活動(dòng)的準(zhǔn)則 ? 保證各醫(yī)療環(huán)節(jié)順暢、有序 ? 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 ，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的必要條件 1. 首診負(fù)責(zé)制度 2. 三級(jí)醫(yī)師查房制度 3. 疑難病例討論制度 4. 死亡病例討論制度 5. 會(huì)診制度 6. 急?；颊邠尵戎贫? 7. 手術(shù)分級(jí)制度 8. 手術(shù)前病例討論制度 9. 分級(jí)護(hù)理制度 10. 查對(duì)制度 11. 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 12. 交接班制度 13. 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 14. 患者知情同意告知制度 病歷書寫基本要求 ? (一 )病歷書寫人員的資格要求 ? 1實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 [1]書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ? 2進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需要由進(jìn)修所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)證后才能夠書寫病歷并簽名。 ? 3入院記錄、首次病程記錄及術(shù)后首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? 4日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師 [2]書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽字。 ? 5手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? 6上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫時(shí)的病歷的責(zé)任。 病歷書寫基本要求 ? [1]試用期醫(yī)務(wù)人員：包括尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員和已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資冬但仍處于試用期的醫(yī)務(wù)人員。 ? [2]經(jīng)治醫(yī)師：系指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? （二）病歷書寫的時(shí)限要求 ? 1入院記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄應(yīng)分別在入院后、接班后、轉(zhuǎn)入后、手術(shù)后、出院后、死亡后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 ? 2首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在入院后 8小時(shí) 內(nèi)完成。 ? 3主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院 48小時(shí) 內(nèi)完成 ? 4病程記錄的要求： ? 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天 記錄一次病程記錄。 ? 對(duì)病重患者，至少 2天 記錄一次病程記錄。 ? 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化 隨時(shí) 書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng) 具體到分鐘 。手術(shù)后應(yīng) 連續(xù)三天 記錄病程記錄。 病歷書寫基本要求 ? 5因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí) 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ? 6死亡病例討論應(yīng)在患者死亡 1周內(nèi) 完成。 ? 7患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，應(yīng)在出院后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 ? 8患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)在死亡后 24小時(shí) 內(nèi)完成。 ? 9患者住院時(shí)間超過 1個(gè)月的應(yīng)該 每月 寫一次階段小結(jié)。 病歷書寫基本要求 ? (三 )病歷書寫的一般要求 ? 1客觀真實(shí)： ? 病歷必須客觀真實(shí)地反映疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程，不得偽造或篡改病歷。內(nèi)容的真實(shí)性來源于認(rèn)真仔細(xì)的問診、全面細(xì)致的查體、邏輯客觀地分析以及真實(shí)準(zhǔn)確的記錄。 ? 2表達(dá)準(zhǔn)確： ? 應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，嚴(yán)禁使用非通用的中英文縮寫。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，無錯(cuò)別字。如不能寫“拉肚子”、“心口疼”、“心跳”等，而改用“腹泄”、“心前區(qū)疼痛”、“心悸”代替。應(yīng)避免語句不完整、錯(cuò)別字、漏字等情況發(fā)生。 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本要求 ? 3書寫規(guī)范： ? 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 (《 病歷書寫基本規(guī)范 》 2023版 ) ? 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線“ ====”劃在錯(cuò)字上，注明修改日期、簽名，不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或除去原來的字跡。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 ? 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。任何記錄均應(yīng)注明“年、月、日”，如“ 2023116”。危重息者的病程記錄、搶救記錄及死亡記錄應(yīng)注明時(shí)、分，按 24小時(shí)計(jì)時(shí)書寫，如“ 2023116。 18： 45”。 ? 病歷中每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)及用紙次序頁數(shù)。 病歷書寫基本要求 ? (四 )病歷管理的要求 ? 在診療的過程中，進(jìn)行的各種檢查和治療 (特別是輸血 )，都應(yīng)該有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任妥善保管患者的病歷資料。 病歷書寫基本要求 ? (五 )知情同意書的簽署 ? 1對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知清同意書。 ? 2患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。 ? 3為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 病歷書寫基本要求 ? 4因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 ? 5患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。 ? 6醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。 首診負(fù)責(zé)制度 ? 患者首先就診的科室為首診科室 ? 第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 首診負(fù)責(zé)制 基本要求： （一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 （二）對(duì)門診掛號(hào)的患者 ,首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史 ,認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查 ,并及時(shí)規(guī)范書寫病歷。 （三）經(jīng)檢診后 ,如認(rèn)為屬于本專業(yè)的疾病 ,首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行診治處理。如診斷治療有困難時(shí) ,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 （四）經(jīng)檢診后 ,如認(rèn)為不屬本專業(yè)的疾病 ,首診醫(yī)師應(yīng)將掛號(hào)憑證交還患者 ,并建議患者到相應(yīng)科室就診。 （五）首診醫(yī)師下班前 ,如未完成診治過程，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師 ,并當(dāng)面交接清楚病情 ,做好記錄后方可離去。 首診負(fù)責(zé)制 ? （六）經(jīng)檢診或搶救后 ,需住院治療的患者 ,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系收入院治療，或與急診科聯(lián)系入急診觀察室留院觀察。并由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)將患者護(hù)送至病房或觀察室，同時(shí)向接收科室詳細(xì)交代病情，做好病情記錄。 ? （七）對(duì)疑難疾病需要多學(xué)科會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人提出，由科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)處門診辦（門診部）提出會(huì)診申請(qǐng)。 ? （八）對(duì)特殊疾病需要轉(zhuǎn)院的患者，由首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)處門診辦（門診部）、醫(yī)務(wù)處或總值班報(bào)告。 首診負(fù)責(zé)制 ? 責(zé)任界定 ? （一）凡非本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師未能建議患者到相應(yīng)科室就診或?qū)敝匕Y患者未及時(shí)請(qǐng)其他?？漆t(yī)師會(huì)診而延誤診治者，由首診醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 ? （二）對(duì)危急重癥患者，首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他?？茣?huì)診，因受邀專科醫(yī)師未能按規(guī)定時(shí)間前來會(huì)診而造成延誤診治者，由受邀會(huì)診醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)責(zé)任。 ? （三）對(duì)經(jīng)檢診或搶救后需住院治療的患者，首診醫(yī)師未向上級(jí)匯報(bào)，便以病房無床等理由拒絕將患者收入院而造成延誤診治或引起糾紛者，由首診醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 基本要求： 臨床查房要求三級(jí)醫(yī)師完成。 （一）一級(jí)醫(yī)師查房：由住院醫(yī)師完成， 上、下午至少各一次。 （二）二級(jí)醫(yī)師查房：由主治醫(yī)師和主管住院醫(yī)師共同完成， 每周至少 2次 。 （三）三級(jí)醫(yī)師查房：由副主任醫(yī)師（含）以