【導(dǎo)讀】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）制定本規(guī)范。第二條血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。第五條申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。血治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或。主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。表，到血站或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

　　

【正文】 有微血管出血表現(xiàn)，應(yīng)輸注血小板防止出血。 大量輸血造成的稀釋性凝血因子減少未確定前，不必常規(guī) 輸 19 注新鮮冰凍血漿。如 PT 或 APTT＞正常 倍，應(yīng)輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀，輸注的劑量要足。新鮮冰凍血漿為 1015ml/kg 體重；冷沉淀 1015 IU/ kg 體重。如纖維蛋白低于 ，應(yīng)輸冷沉淀。 六、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)如何對(duì)受血者進(jìn)行輸血監(jiān)護(hù)？ 輸血開(kāi)始前應(yīng)告知受血者一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、或感到不適時(shí)，應(yīng)立即通知護(hù)士或醫(yī)生。 應(yīng)注意在每袋輸注的血液制品在以下階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)：輸血開(kāi)始后觀察 5 分鐘；輸血開(kāi)始后 15 分鐘；輸血過(guò)程至少 30 分鐘一次；輸血結(jié)束后 4 小時(shí)。 護(hù)士記錄監(jiān)測(cè)情況。記錄輸血開(kāi) 始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸注血液品種和容量。 醫(yī)生在病例上記錄輸血適應(yīng)癥、輸血過(guò)程一般情況、輸注血液種類(lèi)、容量、是否有輸血不良反應(yīng)等。 如懷疑發(fā)生輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理并詳細(xì)記錄，填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單反饋到輸血科。一般嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)常發(fā)生于輸血后最初 15分鐘。 20 第三部分 輸血不良反應(yīng) 一、輸血不良反應(yīng)分類(lèi) 即發(fā)反應(yīng) 遲發(fā)反應(yīng) 免疫性反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 輸血相關(guān)急性肺損傷 溶血反應(yīng) 移植物抗宿主病 輸血后紫癜 血細(xì)胞或血漿蛋白同種異體免疫反應(yīng) 血小板輸注無(wú)效 非免 疫性反應(yīng) 細(xì)菌污染反應(yīng) 循環(huán)超負(fù)荷 空氣栓塞 出血傾向 枸櫞酸中毒 非免疫性溶血反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞 含鐵血黃素沉著癥 血栓性靜脈炎 某些輸血相關(guān)疾病 二、引起發(fā)熱性輸血反應(yīng)的常見(jiàn)原因是什么？ 非免疫性反應(yīng)：能夠引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細(xì)菌性熱原、藥物中雜質(zhì)、非蛋白質(zhì)的有機(jī)或無(wú)機(jī)雜質(zhì)等。尤其是細(xì)菌性熱源，其內(nèi)毒素致熱作用最強(qiáng)。 免疫反應(yīng)：與多次輸入 HLA 不相合的白細(xì)胞及血小板抗體有關(guān)。有人發(fā)現(xiàn) 54%的發(fā)熱反應(yīng)受血者的微量淋巴細(xì)胞毒反應(yīng)呈陽(yáng)性，輸血次數(shù)與陽(yáng)性反應(yīng)率呈平行關(guān)系。由 于多次接受輸血，受血者血中產(chǎn)生白細(xì)胞與血小板抗體，再次接受含有白細(xì)胞血液成分的輸血，則發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞、血小板溶解，釋放熱原，導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)。其發(fā)熱反應(yīng)的嚴(yán)重程度與輸入血液成分 21 中白細(xì)胞數(shù)量有關(guān)。 其他反應(yīng)的早期癥狀：溶血性輸血反應(yīng)和細(xì)菌污染輸血反應(yīng)等早期或輕癥也可表現(xiàn)為發(fā)熱，要加以鑒別。 目前血站提供的血液全部經(jīng)濾除白細(xì)胞，發(fā)熱反應(yīng)明顯減少。 三、輸血引起的發(fā)熱反應(yīng)有何臨床癥狀？如何治療和預(yù)防 ? 臨床癥狀：一般在輸血開(kāi)始 15 分鐘至 2 小時(shí)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、出 汗、體溫可達(dá) 38～ 41℃，不能用原發(fā)疾病解釋?zhuān)徊糠质苎呖砂橛袗盒?、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛。血壓多無(wú)變化， 30分鐘至 2 小時(shí)后癥狀漸緩解， 7～ 8 小時(shí)體溫恢復(fù)正常。 治療： （ 1）當(dāng)有發(fā)熱先兆，出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，但要保持靜脈輸液通暢，給予對(duì)癥治療，用鎮(zhèn)靜解熱藥如阿司匹林、地塞米松等。 （ 2）嚴(yán)重者進(jìn)行物理降溫，伴緊張或煩躁者可口服苯巴比妥。 （ 3）要密切觀察病情變化，每 15～ 30 分鐘測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率 1 次。 預(yù)防：采、輸血器具和血液成分制劑的制備過(guò)程要做到無(wú)熱原；采血和輸血 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；要選用去白細(xì)胞的紅細(xì)胞。 四、輸血引起過(guò)敏反應(yīng)的原因與癥狀有哪些？如何防治 ? 原因： （ 1）過(guò)敏體質(zhì)的受血者，平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏，如花粉、塵 22 埃、蝦蟹、雞蛋等，特別是輸血時(shí)血漿中含有變性血漿蛋白，可引起過(guò)敏反應(yīng)。 （ 2）獻(xiàn)血者對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏，并已產(chǎn)生抗體，隨血液輸注給受血者，當(dāng)受血者接觸到相關(guān)過(guò)敏原時(shí)，即可發(fā)生輸血反應(yīng)；或獻(xiàn)血者血液含有高效價(jià)的 HLA 抗體，如將其血液輸注給受血者，也可使受血者發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。 （ 3）多次輸血使 IgA 缺乏的受血者對(duì)獻(xiàn)血者血漿的 IgA 產(chǎn)生類(lèi)特異性抗一 IgA，當(dāng)再次輸血時(shí)可引起嚴(yán)重的過(guò)敏。 癥狀：過(guò)敏性輸血反應(yīng)一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、蕁麻疹，一般不發(fā)熱；較重者可有發(fā)熱，伴有血管神經(jīng)性水腫，面部和眼瞼結(jié)膜充血，口唇增厚感；喉頭粘膜水腫導(dǎo)致呼吸困難；發(fā)生過(guò)敏性休克者，表現(xiàn)為周?chē)h(huán)衰竭、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，呼吸困難，甚至死亡。 IgA 缺乏者如有高效價(jià)抗一 IgA 存在，僅輸入 4～ 8ml 血液，即可發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。 治療 : （ 1）輕度過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)減慢輸血速度，用抗組胺類(lèi)藥物如非那根、苯海拉明或 糖皮質(zhì)激素等即可消退。 （ 2）反應(yīng)嚴(yán)重者立即停止輸血，皮下注射 1％腎上腺素 。 （ 3）過(guò)敏性休克需立即搶救，包括使用腎上腺素、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素及輸液等。如發(fā)生嚴(yán)重喉頭水腫致呼吸困難，須實(shí)行插管或氣管切開(kāi)，以免窒息。 23 （ 4） IgA 缺乏者輸血過(guò)敏反應(yīng)雖很少見(jiàn)，但這種反應(yīng)發(fā)生迅速而嚴(yán)重，可按過(guò)敏性休克處理。 預(yù)防： （ 1）對(duì)有過(guò)敏史的獻(xiàn)血者進(jìn)行篩除。 （ 2）有過(guò)敏史的受血者在輸血前 30分鐘，口服抗組胺藥物。 （ 3） IgA 缺乏需要輸血者，應(yīng)選擇洗滌紅細(xì)胞。 五、什么是免疫性溶血性輸血反應(yīng) ?其輸血反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于什么 ? 受血者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的獻(xiàn)血者血漿，使獻(xiàn)血者紅細(xì)胞或／和自身紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)。 溶血反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于：（ 1）輸入不相容紅細(xì)胞的量。（ 2）血漿中抗體效價(jià)和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體的活性。（ 3）抗原的特性 (紅細(xì)胞膜上抗原決定簇的數(shù)目 )。（ 4）抗體特性 (IgM 抗體多造成血管內(nèi)溶血， IgG 多導(dǎo)致血管外溶血 )。（ 5）單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能。（ 6）輸血速度。 六、如何判斷受血者已經(jīng)發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)？ 在輸血過(guò)程中或輸血后 24 小時(shí)內(nèi)，受血者即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰部疼痛、面色潮紅、尿呈醬油色或葡萄酒色，或手術(shù)全麻狀態(tài)下受血者發(fā)生不明原因的血壓下降，手術(shù)野過(guò)度滲血或出血不止，應(yīng) 24 考慮急性溶血性輸血反應(yīng)的可能。 七、發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)時(shí)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做哪些檢查？ 核對(duì)獻(xiàn)血者的血樣、受血者的血樣和血袋標(biāo)簽的血型是否一致。 立即抽取靜脈血 5ml 離心后觀察血漿顏色，溶血后游離血紅蛋白立即升高， 12 小時(shí)達(dá)高峰。 用輸血前、后血液標(biāo)本復(fù)查 ABO 血型與 RhD 血型、抗體篩查，并分別與血袋內(nèi)剩余血液重復(fù)交叉 配血試驗(yàn)。 收集受血者輸血后第一次尿，肉眼及生化測(cè)定游離血紅蛋白及尿膽元。 血漿結(jié)合珠蛋白與間接膽紅素測(cè)定。 溶血反應(yīng)后 5～ 7 小時(shí)測(cè)血清膽紅素。 立即對(duì)受血者血樣做直接抗球蛋白試驗(yàn) (Coombs 試驗(yàn) )。 立即將受血者血液做涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。 八、急性溶血性輸血反應(yīng)一旦確定應(yīng)迅速采取哪些救治措施 ? 急性溶血性輸血反應(yīng)死亡率很高，引起死亡的原因主要是休克、DIC、急性腎功能衰竭，所以在治療上，積極預(yù)防和治療休克、 DIC、急性腎功能衰 竭是搶救溶血性輸血反應(yīng)成功與否的關(guān)鍵。 發(fā)現(xiàn)和懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈輸液通路，密切觀察受血者的脈 搏、呼吸、血壓和體溫，尿量和尿色，注意 25 有無(wú)出血傾向等。立即采集受血者血樣標(biāo)本 (抗凝和不抗凝 )，連同所剩的剩余血送輸血科 (血庫(kù) )進(jìn)行復(fù)查。 迅速補(bǔ)充血容量，注意水電解質(zhì)平衡，如發(fā)生腎功能衰竭應(yīng)限制液體輸人量。 貧血嚴(yán)重者，應(yīng)輸 O 型洗滌紅細(xì)胞。 嚴(yán)重溶血反應(yīng)，應(yīng)盡早實(shí)行換血療法，換血量的多少應(yīng)根據(jù)病情輕重或誤輸異型血量多少而不同。 盡早利用利尿藥物：如靜脈注射利尿酸鈉 25～ 50mg 或呋塞米 20～ 40mg 等，每日 1～ 2 次。 應(yīng)用堿性藥物：在利尿基礎(chǔ)上加用 5％碳酸氫鈉溶液 l00ml～250 ml。 預(yù)防 DIC發(fā)生：除應(yīng)用低分子右旋糖酐外，可靜滴潘生丁 400～600mg，可應(yīng)用小劑量肝素治療，先靜滴 4000U，以后 1500U／ h，維持 6～ 24小時(shí)，但有出血危險(xiǎn)性。 腎上腺皮質(zhì)激素：能減輕輸血反應(yīng)癥狀，防止過(guò)敏性休克，靜滴氫化可的松 300～ 600mg 或地塞米松 10～ 30mg。 其他治療：為預(yù)防腎功能衰竭可用擴(kuò)張腎血管藥物，如靜滴多巴胺或芐胺唑啉。 九、什么情況下可發(fā)生非 免疫性溶血輸血反應(yīng)？ 冰箱溫度過(guò)高或過(guò)低使庫(kù)存血保存不當(dāng)（正常溫度 26℃）、血液制品在室溫中放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、運(yùn)輸過(guò)程中受到劇烈振蕩、血液中加 26 入不等滲溶液及某些藥物、輸血時(shí)的不當(dāng)加溫等，使血液中的紅細(xì)胞受到損傷破壞即可溶血，輸入體內(nèi)產(chǎn)生高血紅蛋白血癥，可出現(xiàn)一過(guò)性血紅蛋白尿。