【正文】 痛同時發(fā)生 17％患者：先下肢痛后腰痛疼痛的性質(zhì)：麻痛、 刺痛、放射痛、燒灼樣痛加重因素： 腹壓增高 (咳嗽、打噴嚏、大笑、排便 ) 久站、久坐、勞累、受涼緩解因素：臥床休息癥狀減輕體征 (1) 步態(tài) 輕癥者步態(tài)正常 重癥者身體前傾，臀部凸向一側(cè)跛行，患肢步幅小(2) 腰部外觀 腰椎生理性前凸減小或消失 腰椎側(cè)凸方向與突出物和神經(jīng)根的比鄰相關(guān)(3) 腰椎活動受限 腰椎各方向活動均不同程度地受限(4) 壓痛點 突出節(jié)段、患側(cè)棘間或棘突旁壓痛 向患側(cè)下肢放射(5) 受累神經(jīng)支配區(qū)痛觸覺異常 (過敏或減退 ) S1神經(jīng)根受壓：足背外側(cè)、足底感覺異常 L5神經(jīng)根受壓：足背內(nèi)側(cè)感覺異常 L4神經(jīng)根受壓：小腿前內(nèi)側(cè)感覺異常(8) 直腿抬高試驗陽性：仰臥位，下肢直腿抬高 70176。 可誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛加強(qiáng)試驗陽性：稍下降患肢，疼痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)放射性疼痛(9) 健側(cè)直腿抬高試驗陽性：直腿抬高健側(cè)下肢，突出物位于患側(cè)神經(jīng)根內(nèi)下側(cè)時，可誘發(fā)患側(cè)下肢放射性疼痛陰性：突出物位于患側(cè)神經(jīng)根背外側(cè)時，患側(cè)下肢癥狀減輕(10) 股神經(jīng)牽拉試驗陽性： 俯臥位手按壓骨盆，扳患肢過伸以牽拉股神經(jīng) L3~4神經(jīng)根受壓迫，可產(chǎn)生股神經(jīng)放射痛(11) 頸靜脈壓迫試驗陽性： 雙手壓迫兩側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)壓升高 從而使腦脊液壓力升高，硬膜囊擴(kuò)張 神經(jīng)根受刺激，誘發(fā)疼痛影像學(xué)檢查 (1) 腰椎 x線片：腰椎生理彎曲改變，椎間隙變窄，體前后緣骨質(zhì)增生，椎間孔變窄(2) 脊髓造影 ：造影劑有碘水和碘油兩類，可見神經(jīng)根鞘袖短縮、消失、 變扁、抬高、變尖(3) CT：突出部位、大小，硬膜囊受壓，神經(jīng)根移位、變形，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突增生，椎體后緣增生，椎管狹窄(4) MRI：矢狀位、軸位、冠狀位顯示椎間盤信號變化， 突出部位大小、突出物與脊髓馬尾及神經(jīng)根的關(guān)系 康復(fù)治療（ 1）臥床休息和腰圍固定 臥位時椎間盤內(nèi)壓最低 , 且肌肉松弛 , 有利于突出物還納和椎間盤修復(fù)。應(yīng)采用木板床 , 時間約 3周 , 離床時配帶腰圍固定 , 以限制腰椎活動。（ 2）腰椎牽引：是首選的最有效的非手術(shù)療法 ,其作用為 :① 增寬椎間隙 ,使椎間盤內(nèi)形成負(fù)壓；② 同時后縱韌帶緊張 ,向前推壓突出物 ,有利于髓核的還納；③ 改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系 ,解除神經(jīng)根粘連和刺激因素；④ 解除肌肉痙攣 ,緩解疼痛。主要采用臥位骨盆牽引 ,方法有持續(xù)牽引和間歇牽引兩種 ,以間歇牽引效果較佳 。重量以 35Kg左右開始 ,視病情病人耐受情況逐漸增加至體重 177。10Kg止 。時間20～ 30分鐘 ,每日 1～ 2次 ,10次為一療程 ,一般牽引 2～ 3個療程。此外還有節(jié)律性牽引。（ 3）按摩推拿按摩可使痙攣的肌肉松弛 ,有利于疼痛的緩解。推拿確使不少病人獲得良好的效果 ,其作用機(jī)制可能是① 使突出物還納② 松解神經(jīng)根粘連 ,改變突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系③ 擠碎突出的髓核 ,解除對神經(jīng)根的壓迫（ 4） 物理治療 是行之有效的輔助治療 ,能促進(jìn)局部血液循環(huán) ,促進(jìn)炎癥水腫的吸收和消散 ,緩解肌肉痙攣 ,松解神經(jīng)根粘連 ,從而減輕癥狀。常用的有短波、超短波、磁療、低中頻電療、超聲波、紅外線、蠟療等。（ 5） 運動療法 能提高和鞏固治療效果 , 增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性及功能 , 促進(jìn)愈合 , 減少復(fù)發(fā)。以腰背肌鍛煉的醫(yī)療體操為主。v（三）腰椎管狹窄征的康復(fù)病因： 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：　　 (1)發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致?！　?(2)退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。(3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄?！　?4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。 (5)醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。 (6)腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥、 Paget氏病及椎節(jié)松動均可引起椎管狹窄癥。 臨床表現(xiàn)：常見于中年人以上者，男多于女，患者主要癥狀是長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處，多為雙側(cè)，可左、右腿交替出現(xiàn)癥狀。當(dāng)站立和行走時，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，騎自行車無妨礙。病情嚴(yán)重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸 肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽性體征。 影像學(xué)檢查：拍攝腰椎正、側(cè)、斜位 X線片，有助于診斷，常在腰 4～ 5，腰 5骶 1之間可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變。椎管內(nèi)造影、CT、 MRI檢查，可幫助明確診斷。 康復(fù)治療(1)手法治療：手法治療的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘連，使癥狀得到緩解。常用手法為按揉法、滾法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被動運動。(2)針灸治療：可取腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、氣海俞、命門、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、昆侖等穴位，每日 1次， 10次為一療程。 (3) 藥物治療：對神經(jīng)根的無菌性炎癥可采用鎮(zhèn)痛消炎藥物如扶他林、芬必得等。中藥治宜溫通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨，可用補(bǔ)腎壯筋湯加減，常用藥如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、續(xù)斷等。氣虛血虧者加黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍。腰腿冷痛者加雞血藤、獨活、桂枝、淫羊藿等。(4)封閉治療：可用硬膜外封閉，能消除腫脹，松解粘連，緩解癥狀，常用醋酸強(qiáng)的松龍 1%普魯卡因 10ml，每周一次。 (5)醫(yī)療體育：可加強(qiáng)背伸肌、腹肌的肌力鍛煉，使腰椎的穩(wěn)定性增加，從而推遲腰椎關(guān)節(jié)退變演變的速度。打太極拳對本病有較好的作用。 (6)手術(shù)治療：經(jīng)上述保守治療無效或效果不顯者，可考慮手術(shù)治療。 謝謝！