【正文】 如Dawson 等認(rèn)為OSIS評分雖然簡便, 易被接受, 但該評分僅針對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)這一特殊的疾病。因此, 作者認(rèn)為OSIS 評分可作為全面評分系統(tǒng)的補(bǔ)充, 但無法替代。根據(jù)病種選擇評分系統(tǒng)勢必增加麻煩,是否需要制定專項(xiàng)評分系統(tǒng), 或者如何與全面評分系統(tǒng)結(jié)合, 值得商榷。( 四) 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)體差異之間存在矛盾: Placzek 等研究發(fā)現(xiàn)許多評分系統(tǒng)具有年齡相關(guān)性, 不同年齡組之間評分結(jié)果差異較大( 如CMS 評分) 。此外, 對于經(jīng)常運(yùn)動的人, 特別是專業(yè)運(yùn)動員, 對肩關(guān)節(jié)活動及功能要求較高, 當(dāng)他們的治療效果與普通人相同時(shí)卻不能讓他們感到滿意。 而對于活動要求小的老年人結(jié)果相反。針對這樣的情況, 一些評分制定者考慮到不同患者的實(shí)際感受, 加入患者對于治療滿意度的評價(jià)( 如UCLA 評分) 。因此, 如何兼顧個(gè)體差異, 亦是評分系統(tǒng)中需要考慮的問題。( 五) 制定評分系統(tǒng)采用的模式不統(tǒng)一、相關(guān)性差: 不同的評分系統(tǒng)分制不統(tǒng)一, 如UCLA 35 分制、WOSI 2100 分制、CMS 和ASES 等為100 分制, 不同的分制造成評分系統(tǒng)之間難以相互參考。有些評分系統(tǒng)得分高的表示功能良好, 得分低的表示功能差, 而有些評分系統(tǒng)則正好相反。合理的評分系統(tǒng)需要滿足的條件: 通常我們認(rèn)為一個(gè)理想的評分系統(tǒng)一般符合以下三個(gè)特征: 可信度( reliability)、效度( validity) 、敏感度( responsiveness) ?？尚哦劝T如可復(fù)制性、可重復(fù)性、精確性等多方面的意思, 是指評分系統(tǒng)在評價(jià)同一類患者和同一類疾病時(shí), 評價(jià)的結(jié)果應(yīng)該一致,不應(yīng)存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 測試的重復(fù)性好。效度是指組成評分系統(tǒng)所反應(yīng)的狀況能否符合客觀真實(shí)情況。敏感度即評分系統(tǒng)檢測變化的能力, 當(dāng)有重要的臨床變化發(fā)生時(shí), 評分結(jié)果能夠有所反應(yīng)。( 三)Guyatt 九CWVCnR步法: 鑒于現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)存在的不足, Juniper 等九步法制定功能評分可能對肩關(guān)節(jié)評分的制定有一定借鑒作用。WOSI 評分系統(tǒng)即為應(yīng)用Guyatt 法的一個(gè)實(shí)例。首先是評分的制定: ( 1) 確定評分的目的, 即評分對象、關(guān)注事項(xiàng)。 ( 2) 從現(xiàn)有的評分系統(tǒng)及臨床實(shí)際中提煉出相關(guān)評價(jià)項(xiàng)目和指標(biāo)。 ( 3) 初步篩選評分項(xiàng)目指標(biāo)。 ( 4) 制定適于隨訪使用的問卷等形式, 確定評分的意義及其評價(jià)。其次是評分的測試評價(jià): ( 1) 選定合適的人群進(jìn)行預(yù)評分。 ( 2)分別從可信度、敏感度及效度對預(yù)評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 ( 3)從預(yù)評分和統(tǒng)計(jì)分析中進(jìn)行改進(jìn), 例如評分變化的差異與臨床意義是否關(guān)聯(lián)等。目前, 我國尚未有屬于自己的肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng), 研究者多采用歐洲的CMS 評分或者美國的ASES、UCLA 評分。肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo) 分?jǐn)?shù)1 疼痛（30分） 重體力勞動時(shí)出現(xiàn)疼痛 25 2015（使用鎮(zhèn)痛劑，有時(shí)夜間痛） 10（活動受限，夜間經(jīng)常 痛） 5 02 功能 (20分）1. 綜合功能（10分）：1外展肌力的強(qiáng)度正常 5優(yōu) 4良 3可 2差 1零 02 耐久力：（在肘伸展位內(nèi)旋位，舉起1KG啞鈴保持水平的時(shí)間）10秒以上 53秒以上 32秒以上 1不能 02. 日常生活動作（10分）：梳頭 1系帶子 1手摸嘴 1睡眠時(shí)壓著患處 1取上衣側(cè)面口袋的東西 1用手摸對側(cè)眼 1能關(guān)或拉開門 1用手取頭上的東西 1能大小便 1穿上衣 1（如果有其他不能做的動作各減1分）3. 活動度（主動運(yùn)動，坐位進(jìn)行）（30分）（15分）：150度以上 15120度以上 1290度以上 960度以上 630度以上 30度 0（9分）:60度以上 930度以上 60度以上 320度以上 120度以下 0（6分）Th12以上 6L5以上 4臀部 2其余以下 04. X線評價(jià)（5分）正常 5中度變化或半脫位 3重度變化或脫位 15. 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（15分）正常 15輕度不穩(wěn)定或有要脫臼的不穩(wěn)定感 10重度不穩(wěn)定或既往有半脫位狀態(tài) 5既往有脫臼 0 肩關(guān)節(jié)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)　　 (1)評分標(biāo)準(zhǔn)　　 肩關(guān)節(jié)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)　　 　　 分?jǐn)?shù) 肩外展 肌力 肩外旋 　　 4分 ?。?0176。 ≥M4 　 ＞30176。 　　 3分 60～90176。 ≥M3 10～90176。 　　 2分 30～60176。 ≥M2 　 0～10176。 　　 1分 ?。?0176。 ＜M2 　?。?176。 　　 (2)綜合評價(jià)　　 分級： 優(yōu)　10 ～ 12分　 良　7 ～ 9分　　 可　4 ～ 　6分　 差　3分以下肱骨近端骨折分類補(bǔ)遺肱骨近端骨折提出的分類方法很多。有按骨折的解剖部位、損傷的機(jī)制、骨折塊的數(shù)目以及接觸面的大小，骨折塊的血循環(huán)情況等分類系統(tǒng)。Kocher（1896年）提出按解剖部位分為解剖頸、結(jié)節(jié)部位、外科頸骨折等。但沒考慮骨折移位程度的大小以及骨折數(shù)目的因素。因此造成診斷上的混亂和治療上的困難。Watson－Jones根據(jù)外傷機(jī)制分為內(nèi)收型及外展型骨折。因?yàn)殡殴墙司邢蚯俺山腔?，?dāng)肩內(nèi)旋時(shí)表現(xiàn)為外展型損傷，而肩外旋時(shí)又表現(xiàn)為內(nèi)收型損傷。因此分類標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格準(zhǔn)確，容易對治療形成錯(cuò)誤引導(dǎo)。Codman（1934年）提出將肱骨上端分為四部分骨折塊的概念。大致按骨骺的閉合線將肱骨上端分為解剖頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干骺端四部分。所有不同類型的骨折是上述四部分骨塊不同組合的結(jié)果。Codman分為四部分骨折塊的概念為目前國際通用的Neer分類系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)今國際上廣泛采用的分類方法有Neer分類系統(tǒng)和AO分類。前面已經(jīng)詳細(xì)介紹了 Neer分類Neer分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目。但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度－即以移位大于1cm或成角畸形大于45176。為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。Neer對肱骨近端骨折脫位的診斷有明確、嚴(yán)格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關(guān)節(jié)，而不能將肱骨近端骨折時(shí)伴有的肱骨頭向下半脫位（關(guān)節(jié)內(nèi)）或肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位混為一談。根據(jù)脫位的方向可分為前脫位、后脫位。根據(jù)骨折移位的數(shù)目可分為二部分骨折脫位、三部分骨折脫位玫四部分骨折脫位。肱骨頭的劈裂骨折和關(guān)節(jié)面嵌壓骨折是特殊類型的肱骨上端骨折。頭劈裂型骨折是Bigliani對Neer分型的補(bǔ)充, 肱骨頭部關(guān)節(jié)面粉碎, X線片上有雙線征提示關(guān)節(jié)損傷非常嚴(yán)重。骨折脫位時(shí), 關(guān)節(jié)面骨折塊從肩關(guān)節(jié)盂中脫出, 常向前下方移位, 鄰近臂叢神經(jīng)和腋動脈, 血管神經(jīng)的損傷及肱骨頭壞死機(jī)率大大增加。Jakob等提出另一個(gè)重要概念并逐漸得到其他學(xué)者的承認(rèn), 即肱骨頭的外翻壓縮畸形。這種情況很常見, 肱骨頭下方松質(zhì)骨壓縮造成外翻畸形, 大結(jié)節(jié)向后上方移位。這種壓縮必須給予糾正, 否則頭干關(guān)系不能恢復(fù), 大結(jié)節(jié)復(fù)位不充分。根據(jù)肱骨頭關(guān)節(jié)面嵌壓的范圍大小可分為小于20%、20%－45%和大于45%三種。肱骨頭劈裂骨折可參照上述標(biāo)準(zhǔn)分類。 肱骨外髁骨折兒童肘部骨折中較常見。實(shí)際是外髁骨骺分離。其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。多由間接復(fù)合外力造成當(dāng)兒童撞倒時(shí)手掌著地，前臂多處于旋前，肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁骨折而發(fā)生骨折。同時(shí)多合并肘外翻應(yīng)力，伸肌牽拉等因素而形成骨折，骨折線由外髁上部斜向下內(nèi)達(dá)滑車橈側(cè)部，骨塊常包括橈側(cè)干骺端骨片，肱骨小頭骨骺和滑車橈側(cè)部分，可因外力方向、前臂旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收牽拉，而產(chǎn)生不同的類型。一般分為3型。北京積水潭醫(yī)院根據(jù)病理變化分為4型。Ⅰ型：無移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見到干骺端有骨折線。Ⅱ型：側(cè)方移位型。骨塊向側(cè)方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復(fù)位后骨塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再移位。Ⅲ型：旋轉(zhuǎn)移位型。骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位。并旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉(zhuǎn)移位可達(dá)90176?！?80176。在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度的旋轉(zhuǎn)。肱尺關(guān)節(jié)無變化。Ⅳ型：骨折脫位型。骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。此型骨折并不少見。Hardacre報(bào)告46例移位型骨折，合并肘關(guān)節(jié)脫位者9例，約占20%。因肘部軟組織損傷嚴(yán)重，治療較其他三型困難，預(yù)后亦較其他三型差。故北京積水潭醫(yī)院將此類骨折稱為骨折脫位型，以引起重視肱骨內(nèi)上髁骨折多見于青少年，約占肘關(guān)節(jié)骨折的10%，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占肘部損傷的第三位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位摔倒時(shí)手部撐地，上肢處于外展位，外翻應(yīng)力使肘關(guān)節(jié)外翻，同時(shí)前臂屈肌群猛然收縮，將內(nèi)上髁撕脫，內(nèi)上髁是一個(gè)閉合比較晚的骨骺，在未閉合以前骺線本身就是潛在的弱點(diǎn)。故可使發(fā)生骨骺分離，牽拉向下向前，并旋轉(zhuǎn)移位。同時(shí)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙暫時(shí)被拉開，或發(fā)生肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，撕脫的內(nèi)上髁(骨骺)，被夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，可分為4度。 Ⅰ176。損傷：僅有骨折或骨骺分離，移位甚微。Ⅱ176。損傷：骨塊向下有移位，并向前旋轉(zhuǎn)移位，可達(dá)關(guān)節(jié)水平。Ⅲ176。損傷：骨折塊嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，并有肘關(guān)節(jié)半脫位。Ⅳ176。損傷：肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，骨塊夾在關(guān)節(jié)內(nèi)。肱骨髁上骨折1． 按受傷機(jī)制分類可分為伸直型：最多見，占90％以上。跌倒時(shí)有肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型1．尺偏型 骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。2．橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。屈曲型：較少見。肘并節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。粉碎型 多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。2． 按骨折移位程度分類（Gartland分型）1959年Gartland把伸直型骨折分為三型：I型：骨折無移位II型：骨折遠(yuǎn)折段后傾，或同時(shí)有橫向移位，后側(cè)骨皮質(zhì)仍完整III型：骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)無接觸1988年P(guān)irone等對此分類略加修改，把II型骨折分為兩個(gè)亞型，即：IIIa型：骨折單純遠(yuǎn)折段后傾，后側(cè)骨皮質(zhì)完整IIIb型：骨折橫向移位，或兼遠(yuǎn)折段傾斜，斷端仍有接觸1994年，Mcintyre對傳統(tǒng)的三型分類再做補(bǔ)充，每一型都分為兩個(gè)亞型。Mcintyre肱骨髁上骨折分類表類型 移位 骨折遠(yuǎn)段傾斜（伸直型）Ia 無移位 后傾＜5 oIb 無移位 后傾≤1520 o，內(nèi)（外）側(cè)間隙≤1 mmIIa 移位02mm 后傾≤1520 o，或內(nèi)（外）外皮質(zhì)壓縮或骨折間隙＞1 mmIIb 移位215mm，斷端有接觸 不同程度傾斜IIIa 斷端無接觸，重疊≤20mm或旋轉(zhuǎn)移位＞15mm，斷端尚有接觸 不同程度傾斜IIIb 斷端距離很大或重疊＞20mm，或旋轉(zhuǎn)移位＞15mm，斷端無接觸 不同程度傾斜肱骨外髁骨折1. 依其病理變化分為四型（北京積水潭醫(yī)院、骨與關(guān)節(jié)損傷的分型）I型：無移位型 骨折處呈裂紋壯，兩骨折端有接觸，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂II型：側(cè)方移位型 骨折塊向側(cè)方，前方或后方移位，骨折端間隙增大，輕度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，復(fù)位后骨折塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再次移位。 III型：旋轉(zhuǎn)移位型 骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位，并有旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊發(fā)生縱軸的向外旋轉(zhuǎn)可達(dá)90 o180 o，在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度旋轉(zhuǎn)，肱尺關(guān)節(jié)無變化。IV型：骨折脫位型 骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。2．《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的分型（對手法整復(fù)更具指導(dǎo)意義）I型：無移位II型：輕度移位，肱橈關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)良好III型：傾斜移位，肱橈關(guān)節(jié)傾斜IV型：前移翻轉(zhuǎn)型和后移翻轉(zhuǎn)型3．《實(shí)用骨科學(xué)》將其分為四度Ⅰo：骨折無移位Ⅱo：骨折塊向外后側(cè)移位，但不旋轉(zhuǎn)IIIo ：外髁骨折塊向外側(cè)同時(shí)向后下翻轉(zhuǎn)移位，嚴(yán)重者向后及向外各翻轉(zhuǎn)90 o ，甚至180 oIVo：肱骨外髁骨折伴尺橈骨近端向后、外側(cè)脫位，但骨折塊保留在橈骨頭上面不旋轉(zhuǎn)肱骨內(nèi)上髁骨折根據(jù)肱骨內(nèi)上髁骨折塊的移位程度，分為四度：Ⅰo：內(nèi)上髁骨折塊輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位Ⅱo：撕脫的內(nèi)上髁骨塊向下、向前旋轉(zhuǎn)移位，可達(dá)肘關(guān)節(jié)間隙水平IIIo ：撕脫的骨塊嵌夾在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，實(shí)際上肘關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)IVo：伴肘關(guān)節(jié)向后或向外后側(cè)脫位對Ⅰ、Ⅱ度新鮮損傷，應(yīng)盡量爭取保守治療，爭取解剖復(fù)位；III、IV度損傷時(shí)已存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定肱骨內(nèi)髁骨折1．《骨與關(guān)節(jié)損傷》將其分為三型：I型：骨折無移位，骨折自滑車關(guān)節(jié)面斜形向內(nèi)上方，至內(nèi)上髁上方II型：骨折塊輕度向尺側(cè)或內(nèi)上方移位，但無旋轉(zhuǎn)III型：骨折塊明顯旋轉(zhuǎn)移位，常見冠狀面旋轉(zhuǎn)，也可同時(shí)伴矢狀面旋轉(zhuǎn)