【正文】 壞疽 :產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、溶組織梭菌或諾維梭菌 – I類切口手術(shù)后 : G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌） – II、 III類切口手術(shù)后：需氧菌和厭氧菌的混合感染 (結(jié)腸 /膽道 /陰道等 ) 治療應(yīng)用的基本原則－ 2022/8/26 57 ? 循環(huán)系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎、敗血癥） – 醫(yī)院外的感染性心內(nèi)膜炎： 草綠色 鏈球菌 /葡萄球菌 /腸球菌 – 人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎：腸桿菌科 /腸球菌/金葡球菌（ MRSA/CNS） /念珠菌 – 化膿性心包炎：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌 – 風(fēng)濕熱： A族鏈球菌 – 敗血癥： 血培養(yǎng)結(jié)果－金標(biāo)準(zhǔn) 治療應(yīng)用的基本原則－ 2022/8/26 58 治療應(yīng)用的基本原則－ ? 根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇 – 經(jīng)驗(yàn)性治療－病原體、部位 – 注意體外試驗(yàn)的局限性 ? 根據(jù)作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) – 靶向性－局部器官組織濃度 ? 根據(jù)患者病生理情況選擇 – 肝功異常 – 腎功異常 – 老年人 – 兒童 – 妊娠 – 哺乳期 2022/8/26 59 治療應(yīng)用的基本原則－ ?給藥途徑 – 病情嚴(yán)重程度 – 生物利用度 ?單次劑量和次數(shù) – 病情嚴(yán)重程度 – PK/PD理論 – 特殊病生理 ? 療程的選擇 注意評估療效 權(quán)衡利弊 ? 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥指征： ? 病因未明的嚴(yán)重感染（感染性休克、重癥肺炎 ? 單一抗菌藥物難以控制的混合感染（需氧和厭氧 ? 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（ IE） ? 聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用 (銅綠、隱球菌 ) ? 感染部位抗菌藥物不易滲入 (化膿性腦膜炎 ) ? 較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核） 2022/8/26 60 分級管理制度表 分類 一級抗菌藥物 二級抗菌藥物 三級抗菌藥物 青霉素類 美羅培南 頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、 頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、 頭孢匹胺、頭孢硫脒 頭孢丙烯、 頭孢曲松、頭孢克肟、 頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、 頭孢噻肟、頭孢哌酮、 頭孢孟多 頭孢匹羅、 頭孢吡肟 、頭孢唑南 其他 B內(nèi)酰胺類酶抑制劑 阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦 頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦 亞胺培南西司他丁 帕尼培南倍他米隆 氨基糖苷類 丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星 、鏈霉素 奈替米星、 妥布霉素、 依替米星 、大觀霉素、異帕米星 酰胺類 氯霉素 糖肽類 萬古霉素 、去甲萬古霉素、 替考拉寧 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、 羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素 四環(huán)素 四環(huán)素、多西環(huán)素、土霉素 米諾環(huán)素 磺胺類 磺胺甲惡唑、甲氧芐啶 喹諾酮類 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星 氟羅沙星、依諾沙星、 洛美沙星 、加替沙星、司帕沙星、 莫西沙星 帕珠沙星 呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮 抗真菌藥 制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑 、咪康唑 伊曲康唑、兩性霉素 B 硝咪唑類 甲硝唑 、苯酰甲硝唑、 替硝唑 奧硝唑 2022/8/26 61 抗菌藥物合理應(yīng)用原則 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征 經(jīng)癥狀、體征以及各項(xiàng)化驗(yàn)初步診斷細(xì)菌性感染者；或病原學(xué)確診者。 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療 盡早在抗菌藥物使用之前及時(shí)留取合格標(biāo)本送檢，盡早查明感染源， 爭取目標(biāo)性抗菌治療 。 正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果 對于細(xì)菌培養(yǎng)就結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性， 以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌 結(jié)合藥物 PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物 根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物 PK/PD特點(diǎn)等，合理選擇藥物 品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。 規(guī)范預(yù)防用藥 嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。 2022/8/26 62 3 多重耐藥菌的概述 1 細(xì)菌的概述 2 抗生素的概述 4 抗生素的正確使用 目錄 5 多重耐藥菌的防控 6 小結(jié) 2022/8/26 64 2022/8/26 65 MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制 ,怎么做 ? 2022/8/26 66 中國感染控制雜志 2022年１月第１４卷第１期 ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌＶｏｌ１４Ｎｏ１Ｊａｎ2022 ?手衛(wèi)生管理 ?隔離預(yù)防措施的實(shí)施 ＭＤＲＯ 感染／定植患者安置 隔離預(yù)防措施 ?環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí) 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則 常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法 ?暴發(fā)醫(yī)院感染控制（調(diào)查、處置） ?特殊防控措施 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí) 2022/8/26 67 ? 手套是無菌的，所以摘除手套后不用洗手！ 事實(shí)上，如果醫(yī)護(hù)人員能仔細(xì)清洗雙手，理論上沒有絕對必要用手套。 ? 因大部分的醫(yī)護(hù)人員洗手不徹底，為預(yù)防手部的致病菌散播而帶手套。 雖然手套有提供屏障之效，但并不能保證絕對沒有穿透性。手套在隔絕細(xì)菌與病毒上的功能有限。 ? 手套帶給護(hù)理人員一種安全感的假象： 戴手套時(shí)間過長，手套內(nèi)的雙手溫濕，更有利于細(xì)菌的滋長，且致病菌可能會(huì)經(jīng)由手套縫隙或在脫手套時(shí)污染雙手。 用帶手套來取代洗手 發(fā)生在身邊實(shí)例 手衛(wèi)生 2022/8/26 68 2022/8/26 69 2022年世界手衛(wèi)生日 : 拯救生命 ,清潔你的手 5月 5日 ——世界手衛(wèi)生日 國外有研究表明，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生可 降低 30％ 的醫(yī)院感染。 有研究表明 30～ 40％耐藥菌感染是由于手衛(wèi)生不當(dāng)所致 。 2022/8/26 70 五個(gè)重要時(shí)刻 2022/8/26 71 當(dāng)手部有肉眼可見的污染物時(shí)，應(yīng)立即使用 洗手液和流動(dòng)水洗手 無可見污染物時(shí)推薦使用含醇類的 速干手消毒劑 進(jìn)行擦手 ** 雙手搓揉時(shí)間不少于１５ｓ **用洗手液和流動(dòng)水洗手時(shí)間４０～６０ｓ **強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生 2022/8/26 72 隔離預(yù)防措施的實(shí)施 《 醫(yī)院隔離計(jì)數(shù)規(guī)范 》 規(guī)定了醫(yī)院隔離的管理要求、建筑布局與隔離要求、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防。 有效阻斷ＭＤＲＯ 的傳播 2022/8/26 73 隔離預(yù)防措施的實(shí)施 ＭＤＲＯ 感染／定植患者安置 ? 應(yīng)盡量 單間 安置。 ? 無法單間時(shí)，可將相同患者安置在同一房間。 ? 不應(yīng)將ＭＤＲＯ 感染／定植患者與留置各管道、有開放傷 口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。 隔離預(yù)防措施 ? 隔離房間診療用品應(yīng) 專人專用 。 ? 醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行 手衛(wèi)生 。 ? 當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用手套和隔離衣。 2022/8/26 74 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí) 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則 遵循先清潔，再消毒原則 應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒 盡量專人專用，并及時(shí)消毒處理 醫(yī)療廢物按規(guī)定處置，做到終末消毒 目測法：目測環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑 各類考核方法按 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 》 要求評價(jià)效果。 2022/8/26 75 暴發(fā)醫(yī)院感染的控制 暴發(fā)： 對于ＭＤＲＯ 導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)分離到３株及以上的同種ＭＤＲＯ，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相，可認(rèn)為是疑似ＭＤＲＯ 感染暴發(fā)；３ 例及以上患者分離的ＭＤＲＯ，分子生物學(xué)檢測基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。 暴發(fā)處置 防止醫(yī)務(wù)人員傳播ＭＤＲＯ 的措施 ：包括手衛(wèi)生，穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。 減少環(huán)境污染 ：可選擇終末清潔、消毒，使用專用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。 在ＩＣＵ ：建議將相同ＭＤＲＯ 感染／定植患者安置在一個(gè)相對獨(dú)立的空間，與其他患者分開；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班，實(shí)施分組護(hù)理。 2022/8/26 76 其他特殊防控措施 可采用含洗必泰的制劑進(jìn)行擦浴； 若鼻腔定植ＭＲＳＡ，可使用黏膜用莫匹羅星去定； 對于其他部位，目前尚無有效去定植措施。 去定植常在主動(dòng)篩查之后進(jìn)行。 有報(bào)道，使用過氧化氫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行熏蒸，能有效阻斷耐碳青霉烯類不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳播。 去定植： 2022/8/26 78 小結(jié) ? 國內(nèi)外耐藥菌感染現(xiàn)狀嚴(yán)重。 ? 抗生素的不合理運(yùn)用及耐藥菌的傳播是耐藥菌感染越來越嚴(yán)重的主要問題。 ? 明確感染指征，合理使用抗生素。 ? 積極做好多重耐藥醫(yī)院感染的預(yù)防及控制工作。 2022/8/26 79