【正文】 :(1)手機 (2)家庭電話 (3)其它聯(lián)系人電話 二、病例的發(fā)病、就診與報告經(jīng)過：□□□□年□□月□□日，是否自行服藥： □是 □否 □不知道，則服藥種類： ：就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果入住院時間門診/住院病歷號第1次第2次第3次4．病例的報告單位(具體到科室)： :(1)電話: (2)傳真: (3)Email: : □□□□年□□月□□日□□時□□分三、病例的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查(描述)：:□發(fā)熱：體溫(范圍) ℃ 持續(xù)時間: □寒戰(zhàn) □咳嗽□咳痰 □咽痛 □頭痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □關(guān)節(jié)酸痛□乏力 □胸悶 □氣促 □呼吸困難 □腹瀉 □結(jié)膜炎(描述): ：第1次:□月□日，WBC: 109/L；N ％；L ％ 檢測單位: 第2次:□月□日，WBC: 109/L；N ％；L ％ 檢測單位: 第3次:□月□日，WBC: 109/L；N ％；L ％ 檢測單位: （檢查時間、結(jié)果、單位）：第1次:□月□日， 檢測單位: 第2次:□月□日， 檢測單位: 第3次:□月□日， 檢測單位: （檢查時間、結(jié)果、單位）第1次:□月□日， 檢測單位: 第2次:□月□日， 檢測單位: 第3次:□月□日， 檢測單位: :標本類型采集時間檢測方法檢測結(jié)果檢測時間檢測單位 四、流行病學(xué)史1. 病人發(fā)病前14天是否有外出旅行史（指去過調(diào)查對象發(fā)病時居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以外的其他地點）？ □是 □否（如否，請?zhí)D(zhuǎn)至第2題）地點1： 國家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村地點2： 國家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村地點3： 國家 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村所去地點是否為以下區(qū)域？（1）動物禽流感疫情發(fā)生的疫區(qū)？ □是 □否（2）SARS疫區(qū)？ □是 □否（3）鼠疫疫區(qū)？ □是 □否（4）其他傳染病疫區(qū) □是 □否（由調(diào)查員詢問旅行地點信息后判斷是否為上述傳染病疫區(qū)）2. 發(fā)病前14天內(nèi)，是否有明確同類病例密切接觸史，或其接觸者也出現(xiàn)肺炎或為肺炎群體發(fā)病者之一？ □是 □否注：密切接觸是指治療或護理、探視病例，與病例共同生活，通過其它方式直接接觸病例的呼吸道分泌物或體液和/或排泄物（如糞便）等。如果是，請?zhí)峁┻@些病例的姓名和聯(lián)系方式：病例1： 聯(lián)系方式： 病例2： 聯(lián)系方式： 病例3： 聯(lián)系方式： 3. 病例發(fā)病前14天接觸動物的情況：（1）發(fā)病前7天內(nèi)，是否接觸過病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鳥），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境？ □是 □否（2）發(fā)病前14天內(nèi)，是否曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的農(nóng)貿(mào)市場？□是 □否 （3）發(fā)病前14天內(nèi)，是否在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過？□是 □否（4）發(fā)病前14天內(nèi)是否有與果子貍等相關(guān)野生動物的接觸史（如曾經(jīng)到過飼養(yǎng)、販賣、運輸、加工、烹飪果子貍等野生動物的場所和環(huán)境，直接接觸過其分泌物和/或排泄物（如糞便）等）？ □是 □否（5）除此以外，發(fā)病前14天內(nèi)是否直接用手接觸過正?；钋荩ò仪荨⒁吧莺秃蝤B），或其排泄物、分泌物？（□是 □否）是否與正?；钋萦羞^近距離（1米以內(nèi)）接觸？（□是 □否）4. 病例是否有下列高危職業(yè)史？（1）是否為飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽的職業(yè)人員？□是 □否（2）是否為可能暴露于禽流感病毒或其他潛在感染性材料的人員（如從事禽流感科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）？ □是 □否（3）未采取嚴格的個人防護措施，處置動物高致病性禽流感疫情的人員？ □是 □否（4）未采取嚴格的個人防護措施，診治、護理人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護人員？ □是 □否（5）未采取嚴格的個人防護措施，診治、護理SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護人員？ □是 □否（6）是否為可能暴露于SARS病毒或其他潛在感染性材料的人員（如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）？□是 □否五、密切接觸者情況（可另附表）姓名性別與患者關(guān)系聯(lián)系電話六、最終診斷情況：人禽流感：□疑似病例 □臨床診斷病例 □確診病例 SARS： □疑似病例 □臨床診斷病例 □確診病例□排除人禽流感和SARS，診斷為： （病名）: 調(diào)查單位： 調(diào)查者簽名： 調(diào)查時間：□□□□年□□月□□日 附件10廣東省不明原因肺炎實驗室檢測技術(shù)指南一、實驗室條件及生物安全操作的要求（一）實驗生物安全要求。；；；《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》劃分實驗區(qū)域。（二）設(shè)備要求。開展核酸檢測的實驗室需具備生物安全柜和熒光定量PCR儀。二、各級CDC職責(zé)（一）市CDC實驗室職責(zé)。；；。（二）省CDC實驗室職責(zé) 。；、確認；、確認；。三、標本采集（一）標本采集人員。醫(yī)療或疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員負責(zé)標本采集，標本采集人員需注意做好個人防護，并填寫標本登記表。（二）標本采集種類和要求。：包括咽鼻拭子或含漱液、下呼吸道標本（如氣道分泌物、氣道吸取物）和血清，根據(jù)實際情況還可采集糞便以及死亡病例的心、肝、脾、肺、腎、腦和淋巴結(jié)等組織。所有采集的標本應(yīng)立即分裝，一式三份，如果不能立即送檢，24小時內(nèi)應(yīng)冷藏保存。 。咽、鼻拭子或含漱液應(yīng)在發(fā)熱后3天內(nèi)采集。出現(xiàn)肺炎癥狀后盡可能采集下呼吸道標本。病人死亡后，如有必要應(yīng)盡快采集尸體肺組織等標本。急性期血清在發(fā)病后7天內(nèi)采集越早越好，恢復(fù)期血清須在發(fā)病后2～4周采集。標本登記表所有內(nèi)容均對實驗室的檢測有重要意義，應(yīng)在采集時由采集人員認真填寫。（三）標本的保存：采集的標本應(yīng)在24小時內(nèi)送到實驗室檢測，除一份用于檢測外，其余則應(yīng)盡快放在－70℃以下保存。無－70 ℃條件的需在－20℃冰箱短時間暫存，并盡快聯(lián)系上送。（四）標本采集的方法：參照《廣東省非典型肺炎檢測標本采集指南》和《廣東省人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案》。四、標本包裝、運送與接收（一）標本的包裝。，擰緊。，放入大小適當(dāng)?shù)乃芰洗鼉?nèi)密封；每袋裝一份標本。、采樣時間、編號、姓名，同時也將標本有關(guān)信息填在標本送檢登記表上。，放入冰排，然后以柔軟物質(zhì)填充，內(nèi)襯具緩沖能力的材料。同一患者2份以上的密封標本，可以放在同一個塑料袋內(nèi)再次做密封。所有容器必須印有生物危險標識。（二）標本運送。按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定進行標本的運送。（三）標本的接收。需送省CDC實驗室檢測的標本，在低溫保存條件下，于24小時內(nèi)送至省CDC進行復(fù)核，標本應(yīng)一式兩份。五、不明原因肺炎標本的實驗室檢測（一）檢測工作流程。、禽H5亞型流感病毒的核酸檢測：（1）檢測結(jié)果任一項為陽性均需立即上送省CDC復(fù)查；（2）結(jié)果均為陰性，但流行病學(xué)和臨床診斷再次分析后仍無法排除的，應(yīng)重新采樣，連同前次標本一起上送省CDC復(fù)核；（3）復(fù)核結(jié)果仍為陰性的，根據(jù)臨床和流行病學(xué)分析結(jié)果可以考慮進行SARS冠狀病毒檢測；（4）采集病人恢復(fù)期血清通過微量中和試驗或單擴溶血試驗，以最終排除人禽流感。、抗原和抗體檢測，所有結(jié)果均為陰性，可報告陰性結(jié)果，必要時進行人禽流感病毒排查。、抗體和SARS冠狀病毒核酸、抗原、抗體檢測，結(jié)果為陰性可報告未檢出；市級疾控中心發(fā)現(xiàn)任一結(jié)果陽性均需將所有標本上送省CDC復(fù)查。（二）人禽流感檢測。 PCR方法，進行甲型流感、禽H5亞型流感病毒的快速檢測，建議使用深圳科潤達生物工程股份有限公司生產(chǎn)realtime PCR 試劑盒；病毒RNA 提取試劑盒，建議使用德國QIAGEN公司的Viral RNA Mini Kit。，具體方法參見《廣東省人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案》。：采用微量中和試驗進行檢測，具體方法參見《禽流感實驗室檢測技術(shù)方案》。（三）SARS冠狀病毒檢測 PCR檢測試劑盒。病毒核酸提取試劑建議使用德國QIAGEN的Viral RNA Mini Kit。（ELISA），包括IgM和IgG抗體兩種試劑盒。在進行IgM檢測時可能會出現(xiàn)假陽性，注意采集雙相血清觀察抗體滴度是否出現(xiàn)升高。（N蛋白）測定試劑盒。（四）檢測結(jié)果確認。：以下之一，均可確認為人禽流感病例H5感染。（1）H5核酸檢測結(jié)果陽性；（2）雙相血清H5抗體出現(xiàn)4倍以上升高；（3）分離到H5N1病毒。：（1）SARS核酸或抗原檢測結(jié)果陽性；（2）雙相血清SARS抗體出現(xiàn)4倍以上增高；（3）分離到SARS冠狀病毒。六、檢測結(jié)果報告實驗室收到樣本后應(yīng)立即進行檢測，并于收到標本后48小時內(nèi)出具核酸和抗原抗體檢測報告，28天出具病毒分離培養(yǎng)結(jié)果報告。當(dāng)實驗過程中出現(xiàn)不可預(yù)測情況或意外事件，影響了按時出具報告時，應(yīng)及時報告和說明。不明原因肺炎病人標本送檢登記表No. 一、患者基本情況姓名性別年齡發(fā)病日期流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn)：：二、標本情況標本編號標本類型標本數(shù)量采樣日期檢測結(jié)果送檢單位送檢日期聯(lián)系人聯(lián)系電話收檢單位收檢人