【正文】 ，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。急危重病人搶救及報告制度凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負責(zé)組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜，科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。： 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 一般項目填寫齊全。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。 體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。 有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。： 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。 日常病程記錄要求： 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。： 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或主治醫(yī)師以上人員的查房記錄。 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié) 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄要及時完成； 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄： 住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄： 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。： 手術(shù)同意書應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑在下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。： 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。 與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成； 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成； 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成； 患者入院不足二十四小時出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄； 患者入院不足二十四小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。針灸室工作制度嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷針。采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。使用電針時，應(yīng)首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應(yīng)及時更換。針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。護理部工作制度護理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o士長與護士長二級管理體制。護理部負責(zé)全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。護理部有年計劃、季度計劃、月工作重點，并認真組織落實，年終有總結(jié)。建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責(zé)任制度。健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。全面實施以病人為中心的護理服務(wù)。護理質(zhì)量控制工作： 由主管臨床的護理部主任負責(zé)。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。 護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。 堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進。組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護士長例會、全院護士大會等。交接班制度值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。每班必須按時交接班，接班者提前 510 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。交班內(nèi)容及要求： 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。分級護理制度1．特級護理 病情依據(jù)：，隨時需要進行搶救的患者。（重癥監(jiān)護病房）的患者 護理要求：，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。，做好心理護理。2．一級護理 病情依據(jù)：、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求：，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。，專科護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。，隨時做好各種應(yīng)急準備。，做好各項護理記錄。，做好心理護理。3．二級護理 病情依據(jù)：，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；。 護理要求：，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。4．三級護理 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 護理要求：、脈膊、呼吸、血壓；，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；。病房安全制度1．物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。2．病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3．加強對陪住和探視人員的管理。4．貴重物品不要放在病房內(nèi)。5．病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。6．加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。7．空病房要及時上鎖。8．按要求暢通安全通道，不得上鎖，堵雜物。9．消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。注射室工作制度1. 凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。2. 嚴格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。3. 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置，并通知醫(yī)生。4. 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。5. 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。6. 每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。7. 嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。治療室工作制度1. 保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。2. 器械物品放在固定位置，及時申領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。3. 各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。4. 毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規(guī)范管理。6. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸無菌持物鉗，每 4 小時更換。8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。9. 無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。，需繼續(xù)使用者，需注明打開日期與時分，僅限于當(dāng)班時間內(nèi)使用（有效期不超過8 小時）。換藥室工作制度1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。2. 除固定敷料 (繃帶等) 外，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。3. 換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。5. 污染敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。7. 換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。8. 做到操作輕柔，程序規(guī)范，處置準確，包扎符合要求。病人外出檢查制度1. 遵照醫(yī)囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病