【正文】 時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，不能站立，迭經(jīng)中西醫(yī)診治，病無起色，平素時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚。刻診：舌淡苔白，脈沉微。陳老曰：此為少陰陽虛不能化氣，清陽不升，濁陰不降，可用真武湯，令疏方如下：白曬參15g茯苓30g白術(shù)20g白芍15g生姜15g澤瀉20g制附片20g（先煎40分鐘）上方水煎服，每日1劑，連服3劑，病獲痊愈?！臼淘\心得】陳老臨床擅用真武湯，尤其是20世紀(jì)70、80年代使用頗多。先生認(rèn)為本方為治少陰陽虛，水液失調(diào)，痰飲水濕，阻滯三焦之常用方，綜古今運(yùn)用之萃及他自己臨證經(jīng)驗(yàn)，列舉42種病癥載于所著《中醫(yī)治法與方劑》。少陰陽虛，有陽虛不能化氣、陽虛不能化血、陽虛不能化津、陽虛不能化精四類病變。真武湯所治病證之機(jī)制，以陽虛不能化津的水液代謝失調(diào)為主。其陽虛不能化氣之心陽虧虛、表衛(wèi)不固、筋脈失溫也較為常見，陽虛不能化精的證象亦不鮮見。本例屬陽虛不能化津，陽虛不能化氣，兼而有之?！秱摗返?2條謂：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身響動(dòng)，振振欲瓣地，真武湯主之?！辈≡诒矶镪査靥摚l(fā)汗后里陽愈虛，則火不制水，正如柯琴所謂：“坎宮之火用不宣，則腎家之水體失職，不潤下而逆行?！彼疂裆戏盖尻杽t眩暈；太陽之表陽以少陰之里陽為基礎(chǔ)，里陽虧虛，則表衛(wèi)不固，故病人平素自汗。予真武湯既溫陽以行水，又溫陽以化氣，津氣兩顧，則眩暈汗出皆止。考慮病人年事已高，且脈沉微，故加人參補(bǔ)益元?dú)?，合附子以振奮陽氣，合術(shù)、苓健運(yùn)脾氣；加澤瀉寓澤瀉湯結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)導(dǎo)濁陰下行之力?！景凑Z】陳老使用真武湯的基本依據(jù)是舌體淡胖，本案未見濕滯舌體之淡胖，何以用之？此仍證與象不符。象有表象、真象、假象之分，同一個(gè)證表象多端，真象、假象可同時(shí)表現(xiàn)，年輕醫(yī)生初入臨床，多有迷惑。陳老曰：五臟系統(tǒng)中都有相反的證象，如五苓散可治療水瀉，而余嘗用其治療便秘，截然相反的癥卻隱含了相同的證，即水濕阻滯。前者為水濕停于腸道，下注后竅，發(fā)為泄瀉，后者為水濕停滯，津不布腸，則大便干燥發(fā)為便秘。他如防己黃芪湯治體表之肢體浮腫與體常自汗，麻杏石甘湯治七竅之鼻塞與流涕等，俱為象異而證（病變的機(jī)制）同。此案舌體淡而不胖，與患者平素多汗，津從表泄有關(guān)。用本方治陽虛濕滯之帶下量多，因濕從前陰而走，舌體亦多呈淡而不胖之特點(diǎn)，臨證用方切不可按圖索驥。1消渴李某，男，65歲，2006年10月21日初診?；颊哂?004年5月于某省人民醫(yī)院確診為“糖尿病”，服用“二甲雙胍”、“格列美脲”等，血糖波動(dòng)較大。經(jīng)2005年2次住院治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議“胰島素”注射，因疑慮而未使用，希服中藥治療。病者自述口渴甚，飲水多而不解，并覺飲停于胃腸而轆轆有聲，視物模糊（住院期間曾檢查眼底尚無糖尿病眼底病變），肢冷畏寒，觀其面色蒼白，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔水滑，脈沉。陳老曰：此為消渴，病機(jī)為脾腎陽虛，水濕不化，法宜溫補(bǔ)脾腎，化氣行水，予真武湯合苓桂術(shù)甘湯治療：茯苓20g白術(shù)20g白芍25g生姜10g桂枝15g炙甘草15g制附子20g（先煎40分鐘）上方6劑，水煎服，每日1劑。10月29日二診：口渴、雙下肢浮腫明顯減輕，視物模糊、肢冷畏寒未見改善，切其脈沉無力而不浮，加干姜10g，寓有四逆湯之意，繼服7劑。11月7日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，患者規(guī)律監(jiān)測全天血糖1周，均在正常范圍內(nèi)。陳老建議口服西藥降糖藥，同時(shí)繼服上方6劑，每日2次，每劑服2天?！臼淘\心得】口渴與肢冷畏寒，面色蒼白，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔水滑，脈沉并見，是典型的陽虛水停，水津不布之證。病者年已逾“七八”，腎氣漸衰，復(fù)因患“糖尿病”2年多，致使腎陽虧損，氣不化律，水濕內(nèi)停。水濕變動(dòng)不居，證象繁雜。水邪上干清陽，則頭暈；壅滯目竅，瞳孔為水氣所蒙，則顯象模糊，視物昏花；水濕停聚而不上承于口，則口渴；飲水過多，飲留中焦，脾胃運(yùn)化失司，則感胃腸轆轆有聲。治法當(dāng)“以溫藥和之”，故取真武湯合苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方中附子溫腎壯陽；桂枝溫陽化氣，兼溫通血脈，與白術(shù)、茯苓相配，溫補(bǔ)脾陽，健運(yùn)中焦。生姜開宣肺氣，以調(diào)水之上源；白術(shù)健脾燥濕，則水有所制；茯苓淡滲利濕，三藥合用，“宣上、暢中、滲下”，為水濕尋其出路。白芍通血脈，利小便。七藥伍用，脾腎兼顧，津血并治，通調(diào)三焦，使陽氣得復(fù)，水津得布，則口渴漸愈?！景凑Z】對于消渴病機(jī)的認(rèn)識，歷代醫(yī)家多以陰虛為本，燥熱為標(biāo)立論。西醫(yī)用中成藥者，每以六味地黃丸為首，中醫(yī)辨病者，常以滋陰為先，結(jié)果犯虛虛實(shí)實(shí)之誡。以消渴日久之疾，累及腎臟，體質(zhì)不同，陰陽偏損，當(dāng)各有所重。屬陰虛燥熱者，確應(yīng)以六味地黃丸、玉女煎之類加減；屬陽虛濕滯者，宜以真武湯、腎氣丸之類化裁。陳老常謂：為醫(yī)者當(dāng)胸有定見，見證而立法組方，而不是胸有成見，見病而為法套方。陳老診治消渴等代謝性疾病更是強(qiáng)調(diào)整體觀念與辨證論治。因其病程較長，非朝夕之功，涉及臟腑功能衰退，非局部取勝。因此，對代謝性疾病每從三焦論治，以調(diào)治氣血津液運(yùn)行通路為首要，而不是局限于一病一方，給我們臨床啟迪頗深。學(xué)生案例：（宋興）陽虛便秘案蘇某，男，66歲。1992年3月13日，以大便秘結(jié)10余 年，前來筆者（宋興老師）處就診。自述:近十多年來，大便先硬后溏，硬者呈羊屎狀干硬小 顆粒，墜池有聲，排出十分困難，每努責(zé)至肛裂而不下，時(shí)用手 指摳挖始能松動(dòng)脫落。此種硬便解出數(shù)十粒后，便轉(zhuǎn)溏薄。 曾投醫(yī)數(shù)十，或施以苦寒，或施以柔潤，雖取快一時(shí)，但停藥即 發(fā)，且愈發(fā)而其結(jié)愈甚。問診：青年時(shí)頭面生瘡，體小色紫黯，先后服清熱解毒藥 數(shù)百劑，中年時(shí)右肩關(guān)節(jié)冷痛甚劇，經(jīng)西醫(yī)封閉療法治愈，便 秘亦常發(fā)生，但癥狀不甚嚴(yán)重，余無特殊病史；望診：面蒼形 瘦，精神委頓，舌黯而胖，苔黃厚而潤；切診：六脈細(xì)數(shù)無力。診斷：便秘。辨證：陽虛寒凝。治法：溫陽化氣。方藥：真武湯加桂枝。制附子30g先煎1小時(shí)白芍20g白術(shù)20g生姜10g桂枝10g上方水煎服，1日1劑，連服3劑。1劑盡，大便球解如驢糞，3劑盡而苔退脈起，津回便暢成條。二診時(shí)上方去桂枝，加黃芪30g、當(dāng)歸15g，2日1劑，以固成功。后自來相報(bào)，謂越服精神越好，遂自服30余劑始罷。討論：[1]本案與青年時(shí)過服苦寒，致陽氣大傷有密切關(guān)系，問診得其真情，中年時(shí)關(guān)節(jié)冷痛，時(shí)有便秘發(fā)生即已漸成陽虛寒凝之基本病機(jī)。[2]此證之苔黃厚并非濕熱蘊(yùn)結(jié)而是陽虛內(nèi)有濕濁，郁久生化浮熱之微，舌體黯胖，脈細(xì)無力即是明證。[3]寒凝日久，絡(luò)脈瘀滯，故于方中加桂枝以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)脈之滯。寒散絡(luò)通，津氣流行后則增益氣養(yǎng)血之品，以期氣旺血盛。血盛則真陰得補(bǔ)，陽氣自生，意在崇根固本。這是筆者在繼承吾師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)期間，謹(jǐn)遵老師“師其意不必呆執(zhí)其方”的教誨，仿照其“定眩飲”的化裁運(yùn)用。杜樂平天水市中醫(yī)醫(yī)院我在實(shí)踐中應(yīng)用本方真正體會(huì)到了同病異治、異病同治的精髓所在，并收到良好的效果。例1：喬某，女，41歲，患感冒多日，汗出，鼻流清涕，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈浮細(xì)。此為陽虛感冒。處方：茯苓12g，芍藥9g，白術(shù)9g，生姜9g，附子15g，桂枝9g，大棗3枚。每日1劑，服4劑即愈。例2：李某，女，35歲，面色萎暗，咳嗽喘急，不得臥，下肢浮腫，小便不利，脈結(jié)代。平素易感冒。X線胸片提示：心臟擴(kuò)大。彩色超聲心動(dòng)圖診斷為：風(fēng)濕性心臟病。處方：茯苓15g，芍藥12g，白術(shù)12g，干姜9g，附子30g，防己15g，黃芪20g，茅芳子12g。每日1劑，服7劑后，咳嗽喘急，下肢浮腫明顯減輕，小便利。原方去茅芳子，附子減為15g、加人參9g、五味子12g、陳皮9g。繼服10劑后，諸癥均以緩解。