【正文】 心前區(qū)陣發(fā)性絞痛、心慌、氣短癥狀在醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診診療用藥后好轉(zhuǎn)，最近一個(gè)月反復(fù)發(fā)作以上臨床表現(xiàn)用速效救心丸沒(méi)有效果住入本院。患者既往無(wú)傳染性疾病，無(wú)家族遺傳性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，亦無(wú)其他不良嗜好，2000年做膽囊切除術(shù)。檢查：T：36℃ P：78次/min R：17次/min Bp：120/80mmHg ?？茩z查：心電圖檢查結(jié)果T波，ST異常，室早Ⅱ級(jí)，甘油三酯2，診斷：患者的氣質(zhì)：干寒維吾爾醫(yī)診斷：異常黑膽質(zhì)性冠心病，穩(wěn)定性心絞痛，43跟師醫(yī)案（2012年）西醫(yī)診斷： 冠心病、心絞痛，處方選用異常黑膽質(zhì)加異常粘液質(zhì)的成熟制：破布木果、紅棗各10，牛舌草、蜜蜂花、薰衣草、鐵線蕨、小茴香、地錦草各7，甘草根10，刺糖60。制法與用法：以上10味藥材除刺糖外其它藥材適當(dāng)粉碎，加1000水，加熱煎煮10分鐘后停止加熱，浸泡，靜置12小時(shí)，再用小火加熱煎煮2小時(shí)。過(guò)濾，濾液趁熱加刺糖攪拌，再過(guò)濾，最終加蒸餾水調(diào)至500，即得。酌患者病情及年齡，每次內(nèi)服50～100，每日2次，飯后趁熱服用。泡腳液；莪術(shù)10克蓽撥30克，黑胡椒30克，秋水仙60克，：濕熱。復(fù)方：養(yǎng)心達(dá)瓦依米西克蜜膏35克，每次5克，每天3次益心巴迪然吉布亞顆粒每次12克，每天3次 參德力糖漿200毫升，每次30毫升，每天3次，每次3片，每天2次四訶開(kāi)西尼孜蜜膏100克，每次6克，每天服3次 健心合米爾高孜班安比熱蜜膏，每次6克，每天服3次，愛(ài)維心口服液，10毫升，每天3次服 太尼卡瓦03克 12克 每天3次服。預(yù)后：經(jīng)治1月，異常體液的諸癥明顯好轉(zhuǎn)，飲食，睡跟師醫(yī)案（2012年）眠正常，心前區(qū)陣發(fā)性絞痛、心悸、心慌、氣短等臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，囑患者注意休息，定期在門診檢查，長(zhǎng)期用以上藥物，免情緒激動(dòng)，少吃辛辣油膩食品，不能過(guò)飽。按語(yǔ)：患者的氣質(zhì)屬于干寒性，脈象：細(xì)、緩； 眼部變化：發(fā)青、深陷；面部變化：稍黑、無(wú)光、暗淡；口味：晨起時(shí)口味苦澀；舌及舌苔：有青或灰色舌苔、舌干，嚴(yán)重失調(diào)者舌面全部為黑色舌苔；體表皮膚：膚色稍黑、粗糙、手摸感覺(jué)較涼、有瘙瘍感、抓撓易掉屑；體溫：相對(duì)降低；尿量：量多、小便次數(shù)少；尿色：發(fā)白、靜置易形成沉淀；睡眠：失眠、多夢(mèng)及噩夢(mèng)。治療原則：為調(diào)節(jié)異常黑膽質(zhì)，用異常黑膽質(zhì)的成熟質(zhì)及成除質(zhì)，改善血流量，養(yǎng)心為主，調(diào)節(jié)飲食。跟師醫(yī)案20 患者基本情況：患者努某，男，73歲，退休干部，維吾爾族，新疆玉田人 2012年2月4日就診，（住院號(hào)：92218）。主訴：左胸前區(qū)陣發(fā)性不舍、心慌、心悸、等臨床表現(xiàn)2個(gè)月，并加重1周為主訴入院。初診：冠心病，心絞疼病史：今年1月起疲勞，乏力及走路時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)左胸前區(qū)陣發(fā)性不舍，心慌，氣短，心悶，以上癥狀逐步加重住入本院。失眠，45跟師醫(yī)案（2012年）患者既往無(wú)傳染性疾病，無(wú)家族遺傳性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，亦無(wú)其他不良嗜好。檢查：T：364℃ P：90次/min R：22次/min Bp：120/80mmHg 專科檢查：心電圖檢查室早I級(jí)，T波異常，全血粘度低切12，，診斷：患者的氣質(zhì)：濕熱維吾爾醫(yī)診斷：異常血液質(zhì)性冠心病，異常血液質(zhì)原發(fā)性高血壓 西醫(yī)診斷： 冠心病、原發(fā)性高血壓異常血液質(zhì)性冠心病 處方異常膽液質(zhì)的成熟質(zhì)：天山堇菜花、蓮花、玫瑰花、地錦草各10克，菊苣子15克、棗、菊苣根、刺糖各30克。制法及用法：菊苣子、菊苣根粗研后與其它藥物一并放入1500ml開(kāi)水中，浸泡4～8小時(shí)，溫火煮沸，煎至剩1000ml時(shí)過(guò)濾出，加入刺糖待溶化后，再濾盡即得。酌病情及患者年齡，每日3次，每次50～100ml，飯后趁熱內(nèi)服。復(fù)方：養(yǎng)心達(dá)瓦依米西克蜜膏35克，每次5克，每天3次 益心巴迪然吉布亞顆粒每次12克，每天3次參德力糖漿200毫升，每次30毫升，每天3次，健心合米爾麥爾瓦一提安比熱蜜膏，每次6克，每天服3次，愛(ài)維心口服液，10毫升，每天3次服 護(hù)肝布祖熱顆粒12克，每天3次服跟師醫(yī)案（2012年），每次3片，每天3次檀香200g，牛舌草200g，甘松200g200g粉粹，加100毫升玫瑰露服心臟對(duì)面，預(yù)后：經(jīng)治1月，異常體液的諸癥明顯好轉(zhuǎn)，飲食，睡眠正常，心前區(qū)陣發(fā)性絞痛、心悸、心慌、氣短等臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，囑患者注意休息，定期在門診檢查，長(zhǎng)期用以上藥物，免情緒激動(dòng)，少吃辛辣油膩食品，不能過(guò)飽。按語(yǔ)：患者的氣質(zhì)屬于干熱性，脈象：脈細(xì)、搏動(dòng)無(wú)規(guī)律； 眼部變化：眼珠發(fā)黃或略黃； 面部變化：面部發(fā)黃、暗淡無(wú)光、蒼白；口味：晨起時(shí)口苦；舌與舌苔：有黃色厚舌苔，舌發(fā)麻、舌干、易裂；體表皮膚：粗糙無(wú)光，病重者有黃斑；體溫：體溫升高；尿量：尿量減少；尿色：呈黃色或橙色彩；睡眠：睡眠少。治療原則：為調(diào)節(jié)異常膽液質(zhì)，用異常膽液質(zhì)的成熟質(zhì)及成除質(zhì)，改善血流量，降血脂，養(yǎng)心為主。跟師醫(yī)案21 患者基本情況：患者哈某，女，63歲，退休教師，維吾爾族，新疆烏市人 2012年2月8日就診，（住院號(hào)：94156）。主訴：心前區(qū)陣發(fā)性絞痛、心悸、心慌10年、胸悶，喘氣5天 為主訴入院。初診：冠心病跟師醫(yī)案（2012年）病史：患者患冠心病10年，2002年秋天心前區(qū)陣發(fā)性絞痛、心慌、氣短、陣發(fā)性絞痛傳左臂到手指（延續(xù)3分鐘左右）等臨床表現(xiàn)區(qū)人民醫(yī)診斷為冠心病就診用倍他樂(lè)克片，復(fù)方丹參滴丸，硝酸甘油等藥物病情減輕，最近以上癥狀加重，在門診治療用有關(guān)冠心病的藥物，可療效不明顯。近一周內(nèi)乏力、緊張、心前區(qū)陣發(fā)性絞痛、心慌、氣短癥狀反復(fù)發(fā)作，住入本院。患者既往無(wú)傳染性疾病，無(wú)家族遺傳性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，亦無(wú)其他不良嗜好。檢查：T：36。5℃ P：72次/min R：18次/min，Bp：120 /85mmHg 專科檢查：心電圖結(jié)果，偶爾室早，左室肥厚，總膽固醇6。診斷：患者的氣質(zhì)：濕寒維吾爾醫(yī)診斷：異常粘液質(zhì)性冠心病，穩(wěn)定性心絞痛 西醫(yī)診斷： 冠心病、心絞痛，治法：為成熟和清除異常粘液質(zhì)，使用異常粘液質(zhì)成熟劑及清除劑，調(diào)節(jié)心臟氣質(zhì)，改善管狀動(dòng)脈供血量，滋養(yǎng)支配器官，安神養(yǎng)心為主。維吾爾醫(yī)診斷：異常粘液質(zhì)性冠心病（酸味粘液質(zhì)性冠心?。?，穩(wěn)定性心絞痛西醫(yī)診斷： 冠心病、心絞痛。處方：復(fù)方蒙子其顆粒：跟師醫(yī)案（2012年）用法用量：每次口服12克，每日3次，飯后服用。異常粘液質(zhì)的成熟劑；鐵線蕨、玫瑰花、洋茴香各10g，無(wú)核葡萄干、甘草根各15g，無(wú)花果干30g，蜂蜜或玫瑰花糖膏50g。制法與用法：甘草根與洋茴香粗研，無(wú)核葡萄干與無(wú)花果干搗碎，與其它藥物（蜂蜜或玫瑰花糖膏除外）一同在1500ml開(kāi)水中浸泡4～8小時(shí)，溫火煮沸，煎至剩750 ml時(shí)濾出藥渣，放入蜂蜜或玫瑰花膏后再濾地心說(shuō)即可。酌患者病情及年齡，每日2次，每次50～100ml，飯后趁熱內(nèi)服。復(fù)方：益心巴迪然吉布亞顆粒，口服每次12克，每日3次，愛(ài)維心口服液，口服每次10毫升，每日3次，養(yǎng)心達(dá)瓦依米西克蜜膏35克，每次5克，每天3次吾斯提庫(kù)都斯糖漿200毫升，口服每次20毫升，每日3次，參德力糖漿200毫升，每次30毫升，每天3次，玫瑰糖膏400克，口服每次30克，每日2次，外用藥物療法：心前區(qū)敷適量孜瑪?shù)刈嫒拾吞幔╖imadi zuranbat），一日一次，每次40～60分鐘。療程：10～15天。外敷孜嗎地：郁金225克，結(jié)草125克，玫瑰露150毫升。預(yù)后：經(jīng)20天的治療，異常粘液質(zhì)體征基本消失，患者心悸、心慌、氣短，心前區(qū)陣發(fā)性絞痛等臨床表現(xiàn)明顯好跟師醫(yī)案（2012年）轉(zhuǎn)。囑患者注意休息，定期到門診檢查，長(zhǎng)期服用以上藥物，以免情緒激動(dòng)，少吃辛辣油膩及過(guò)于濕寒性食物，不予過(guò)保餐飲。按語(yǔ)：患者氣質(zhì)屬于濕寒性，脈象：脈粗、搏動(dòng)較弱；眼部變化：眼珠發(fā)青白； 面部變化：面色蒼白、暗淡無(wú)光澤；口味：晨起時(shí)感覺(jué)口舌乏味；舌與舌苔：有白色膩苔；體表皮膚：干燥；體溫：體溫較低；尿量：尿量較多；尿色：呈白色；睡眠：睡眠正常。治療原則：為成熟和清除異常粘液質(zhì)，使用異常粘液質(zhì)成熟劑及清除劑，調(diào)節(jié)心臟氣質(zhì)，改善管狀動(dòng)脈供血量，安神養(yǎng)心為主。跟師醫(yī)案22 患者基本情況：患者努某，男，68歲，干部，維吾爾族，新疆吐魯番人 2012年2月19日診，（住院號(hào)：93614）主訴：心前區(qū)陣發(fā)性不適、心慌，乏力2年，復(fù)發(fā)以上癥狀加重一周為主訴入院。初診：冠心病病史：患者患冠心病2年，2010年有心前區(qū)陣發(fā)性絞痛、心慌，乏力等癥狀（5到10分鐘），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用有關(guān)冠心病的藥物，自治區(qū)人們醫(yī)院診斷為冠心病治療減輕以上癥狀、最近左胸前去陣發(fā)性交通、心慌癥狀反復(fù)發(fā)作，住入本院?；颊呒韧鶡o(wú)傳染性疾第三篇：門診跟師醫(yī)案(格式)跟師學(xué)習(xí)醫(yī)案案一：案患者姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：婚姻狀況：初診時(shí)間：科別：主訴：現(xiàn)病史：既往史：其他病史：體格檢查（望、聞、切診）：輔助檢查：初步診斷：中醫(yī)診斷：病名（證型）西醫(yī)診斷：辯證分析：治法治則：方藥：方名中藥要求四個(gè)藥一行、注明劑量，特殊用法的也許注明。醫(yī)囑：二診：時(shí)間，服藥后病情變化、舌脈情況、輔助檢查等情況。辯證分析，治法治則，處方用藥，醫(yī)囑等。三診：同上按語(yǔ)（心得體會(huì)）：簽名：****年**月**日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng)：簽名：****年**月**日第四篇：醫(yī)案記錄[模版]表6上海市杏林新星計(jì)劃 醫(yī)案記錄（跟師□ 獨(dú)立□）患者姓名： 性別： 出生日期： 就診日期： 初診、復(fù)診 發(fā)病節(jié)氣：主訴： 現(xiàn)病史：既往史：過(guò)敏史： 體格檢查：輔助檢查：中醫(yī)診斷： 證候診斷： 西醫(yī)診斷： 治 法： 處 方：復(fù)診：心得體會(huì)：指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)：簽 名：年 簽 名：年月 日 月 日第五篇：醫(yī)案記錄山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作 醫(yī)案記錄（跟師□ 獨(dú)立□）患者姓名：朱峰性別：男 出生日期：1977 就診日期：20150113 初診 發(fā)病節(jié)氣：小寒 主訴：咳嗽，咳痰，伴胸悶氣喘1周現(xiàn)病史：患者平素飲食不節(jié)，1周前因過(guò)食肥甘厚味后出現(xiàn)咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳減，自服清熱化痰止咳顆粒未緩解，咳嗽，咳痰日漸加重，咳痰粘稠，黃白相兼，粘稠難咯，伴胸悶氣喘，氣息粗促，胸部脹滿而痛，口渴，神疲，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。既往史：既往體健，無(wú)重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染?。环裾J(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查：176。P94次 /分，R19次 /分BP135/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢皮膚無(wú)凹陷。輔助檢查：2015112 胸片示雙肺下葉肺紋理增粗，呈片狀、斑片狀 炎性浸潤(rùn)；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，為15109/L，中性85%。痰液細(xì)菌涂片檢查找到大量葡萄球菌與膿細(xì)胞、痰中白細(xì)胞可找到革蘭陽(yáng)性菌。中醫(yī)診斷：咳嗽 證候診斷：痰熱郁肺 西醫(yī)診斷：大葉性肺炎 治 法：清熱肅肺，化痰止咳 處 方：清金化痰湯藥物:黃芩10g山梔10g桔梗10g麥冬10g桑白皮10g貝母10g知母10g栝蔞仁10g橘紅10g茯苓10g甘草6g 復(fù)診：2015119患者自覺(jué)咳嗽、咯痰減少，胸悶氣喘，氣息粗促好轉(zhuǎn)，食欲進(jìn)步，未曾受涼感冒，胸片示雙肺下葉肺紋理增粗，炎性表現(xiàn)較前明顯減輕；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，109/L，中性65%。囑繼續(xù)服用2周，復(fù)診。心得體會(huì)：方中橘紅理氣化痰，使氣順則痰降；茯苓健脾利濕，濕去則痰 自消；更以瓜蔞仁、貝母、桔梗清熱滌痰，寬胸開(kāi)結(jié)；麥冬、知母養(yǎng)陰清熱，潤(rùn) 肺止咳；黃芩、梔子、桑白皮清瀉肺火，甘草補(bǔ)土而和中。故全方有化痰止咳，清熱潤(rùn)肺之功。適用于痰濁不化，蘊(yùn)而化熱之證。簽 名：于立波 2015年 1月 21 日 指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)：簽 名：霍愛(ài)民 年 月 日山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育工作 醫(yī)案記錄（跟師□ 獨(dú)立□）患者姓名：董慧性別：女 出生日期：1962 就診日期：20150125 初診 發(fā)病節(jié)氣：大寒 主訴：頸項(xiàng)部疼痛伴右上肢麻木6月?，F(xiàn)病史：患者自述6月前無(wú)誘因引起頸項(xiàng)部疼痛伴右上肢麻木，頸項(xiàng)左轉(zhuǎn)可，右側(cè)轉(zhuǎn)欠利，右上肢上舉時(shí)麻木減輕，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、心慌，納眠可，二便調(diào)。既往史：既往體健，無(wú)重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染??；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查：176。P84次 /分，R19次 /分BP131/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢皮膚無(wú)凹陷。輔助檢查：2015125 頸椎CT：C4/5椎間盤突出。頸椎X片：頸椎退行性變。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹病 證候診斷：氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病 治 法：活血化瘀，行氣止痛。處 方：桃紅四物湯加減。桃仁10g 紅花10g 當(dāng)歸15g 地龍5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根20g 桂枝10g 五靈脂15g 威靈仙10g 煎服法：水煎服，每日一劑，分兩次服用。配合針灸治療：曲池（右）大椎 后溪（右）申脈（右）C37夾脊穴 風(fēng)池（右）天宗（右）肩井（右）留針30分鐘，中等刺激及強(qiáng)度，平補(bǔ)平瀉，日1次，7次一療程。復(fù)診：20150216 10:00 患者神清，精神可。述頸項(xiàng)部級(jí)右上肢麻木明顯減輕，頸項(xiàng)轉(zhuǎn)側(cè)利，右上肢平舉與平時(shí)感覺(jué)無(wú)大礙，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、