【正文】 獨肝氣肝陽無虛之有？縱然,吳澄、唐容川等醫(yī)家曾提及肝虛、肝陽虛,但乏闡述,未能付諸臨床。張氏指出,臨床中肝氣虛、肝陽虛并非少見,在肝炎、肝硬化病例中尤多,其癥可見脅肋隱痛,或脹痛綿綿,勞累則增劇,神疲乏力,腹脹納呆,面色灰滯萎黃,悒悒不樂,甚或畏寒肢冷,舌多淡紅胖。苔白或膩,脈虛細弦或沉細無力,并常與脾氣弱、脾陽虛同見。治療當以益氣、溫陽、補肝、健脾為原則,用參、芪、附子、白術、茯苓、細辛、白芍、棗仁、烏梅、木瓜之類。若對此類病人,反用疏肝瀉肝,投以大量理氣活血之品,必致戕伐太過,犯虛虛之戒。例三:早期肝硬化,王,女,49歲。1974年11月5日初診?；颊哳驹缙诟斡不?近年來肝區(qū)脹痛,神倦納呆,面色灰黃,月經(jīng)2月未轉,近來畏寒肢冷、盜汗。脈沉細無力,苔白滑。肝氣虛,脾陽弱,氣血不足。擬溫脾陽而補氣血,方用附子、白術合桂枝湯加當歸、雞血藤、青陳皮。二診：1974年11月19日。肝區(qū)疼痛得減,畏寒肢冷依然，經(jīng)停已轉,寐則多汗,面色萎黃,神疲納增。脈細,苔白潤。方藥合度,仍守前法,以冀進步。前方去青陳皮,加紅花、炙鱉甲。服上方后,癥情又見好轉。再守方參入棗仁、牡蠣、黨參、川芎等藥,連服2月,肝區(qū)脹痛得除,形寒肢冷轉溫,面有華色,艱寐盜汗亦瘥。蛋白電泳：％％。血沉降率：從35～65mm/h下降至正常范圍，并恢復工作。隨訪年余,癥情穩(wěn)定,未見反復。四、張氏據(jù)《金匱》及有關醫(yī)著記載和切身體驗,認為心肌梗塞不僅屬于“真心痛”的范疇，也應屬“胸痹”的范疇。大致可作如下劃分:左胸疼痛劇烈,或者手足青至節(jié),并在24小時之內(nèi)死亡的,為“真心痛”。痛雖劇烈,但不迅速死亡的,為“胸痹”?！督饏T》曰“陽微陰弦”,為指陽虛,陰寒痰飲之邪乘于陽位,發(fā)為胸痹。張氏指出,就本虛標實而言，確為心肌梗塞的特點所在。然就病機而言,本虛者非徒陽虛,尚可見氣虛、陰虛、陰陽兩虛,甚或陽微陰竭,心陽外越者。標實者,不僅痰飲為患,尚有氣滯、血瘀致害,又有兼寒兼熱不同。同時標本之間恒多相互影響,未可執(zhí)一而言。盡管心肌梗塞的病機復雜多變,但在辨證上,張氏認為只要抓住“陰”(陰虛)、“陽”(陽虛)、“痰”(分寒熱)、“瘀”(因氣或因邪)四字及“心臟虛弱”“胸陽失展”“心瘀痹阻”等基本病機,結合病情進行分析。至于心肌梗塞的治療,張氏根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律,又提出三大原則:一是因本病特點為本虛標實,治療必須處理好“補”和“通”的關系,掌握好“祛實通脈不傷正,扶正補虛不礙邪”的原則:二是防脫防厥,經(jīng)細致地觀察患者在神、氣息、汗、疼痛、四末及溫度、舌苔、脈象等方面的細微變化,隨時警惕厥脫的發(fā)生。同時,既要防脫防厥,用藥宜于厥脫之先。三是關于通便問題,心肌塞患者常見便秘一癥,因大便不暢而引起心跳突然停止致死亡者并不少見。故及時而正確的通便,為治療心肌梗塞的重要方法。立法用藥時,應分清陽結、陰結,采取“先通便去實,然后扶正補虛”、或“補虛為主，輔以通便”等法,以助正氣的恢復。五、張氏于青年時期,曾讀《千金要方》,不解其意,視為“偏書”。解放初期曾見方行維先生用夾雜之方,斥為“無師傳授”。近20余年來,他所遇疑難雜癥,與日俱增,投以平時熟用之法,取效者不多,百思不解其結。于求法不得情況下,遂再次攻讀《千金要方》。隨著閱歷的豐富，讀起來就別有一番感受,愛不釋手。張氏認為,斯書醫(yī)學理論縱然不多,而方證記錄樸實可信,其上下、表里、寒熱、補瀉、通澀等藥并用之方頗多。用心良苦,奧蘊在其中,所謂疑難雜癥者,大多癥情錯雜,非一法一方所能應對,當須詳細辨證,合法合方,方能奏效。故張氏常說:“雜癥施治,效法《千金》?！边@是他10余年來,治療疑難雜癥的效果得以提高的心得。例四:多寐,時，男，52歲。1973年2月28日就診?；颊哂诮夥艖?zhàn)爭時期有腦震蕩史。從1960年起常有嗜唾或不眠之象,癥情逐年加后,近5年來,嗜睡不眠交替而作,眠則三、四十天日夜不醒,飲食須由家屬呼而喂之,邊食邊睡,二便亦須有人照顧，有時則自遺；醒則十數(shù)天日夜不寐，煩躁易動,頭暈且脹。平時腰酸怕冷,手足逆冷,面色晦黯。得病之后曾赴各地疊治不效,遂來滬診治?？滔?神倦呆鈍,邊診邊睡,家屬訴納食尚可,口干,便艱解燥屎。苔白膩,舌邊紫暗,脈沉細濡。多年頑疾,寒熱虛實錯綜復雜,恐難驟效。書云：“怪病屬痰”,痰濁蒙蔽心竅,神志疲困。姑先擬清心滌痰鎮(zhèn)潛寧神法,以觀動靜。處方:炒川黃連、茯苓、橘紅、制南星、廣郁金、石菖蒲、磁石、當歸、鉤藤、白金丸、淮小麥、礞石滾痰丸。7劑。二診:1973年3月10日。神倦嗜睡之象略見好轉,便艱亦順,然手足依然逆冷,面色晦黯,脈舌如前。推敲再三,審證求因,病由腎陽不振,陰霾彌漫,痰熱內(nèi)阻,瘀凝氣結所致。法當標本兼顧，改投溫振腎陽,清化痰熱,理氣化瘀之劑。處方:熟附片、川桂枝、炒茅術、茯苓、制南星、制半夏、石菖蒲、陳皮、當歸、桃仁、川芎、全鹿丸、礞石滾痰丸。14帖。三診:1973年3月27日。投溫腎通陽化痰祛瘀之劑后,即見應手,既往寐則數(shù)10日,推之難醒，則服藥兩天即自行起床，無煩躁狂亂諸證，且感精神爽朗，四肢轉溫；苔白膩減而轉潤，舌暗轉淡紅、邊紫，脈沉弦小。神情已正常，腎陽不振有恢復之機，痰熱瘀雖化未凈，前方既效,毋庸更張,壯腎陽以治本,化痰瘀以治標。前方去茅術、桃仁、川芎,加杜紅花。服藥后癥狀消失，體力日見好轉，前方略為出入，續(xù)服30余劑，得以痊愈。學術觀點張伯臾治學，主張尋本溯源，以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》為基礎，但同時又必須結合臨床廣覽醫(yī)書，擷采眾長，這樣才能增進學識，提高醫(yī)術。他認為讀歷代醫(yī)家之書，不能肓從，不能不加思索地兼收并蓄，重要的在于認真地進行臨床驗證，方能學到真諦。徐靈胎評注的《臨證指南醫(yī)案》是張一生愛看的書。葉、徐兩家均是一代名醫(yī)，但在學術見解上常有相左之處。對此，張氏不輕率隨和一家之言，而總是潛心研討，然后融為己見。如《臨證指南醫(yī)案》的吐血門中，葉天士常用麥冬、五味子、玉竹、沙參等品；徐靈胎持不同意見，認為“吐血咳嗽乃肺家痰火盤踞之病，豈宜峻補”，“今吐血之嗽，火邪入肺，痰凝血涌，唯恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫出路，是何法也！”對此兩說，張氏在臨床上留心十余年，悟有灼見，遂作批語如下：“徐葉兩家之言，似乎背道，實乃相輔而不悖。吐血咳嗽而痰火戀肺者，麥冬、五味之屬，當在禁用之列，以免資寇助紂，然臨診之中，所遇肺陰已傷，舌紅絳，脈細數(shù)而咳吐血痰者不少，以陰虛為重，沙參、麥冬、玉竹等藥，均屬對癥佳品，豈能廢用，徒用清化痰熱，以傷胃氣，非其治也。故徐、葉之說，未可偏廢，相機而用，取效臨床。仲景有麥門冬湯，麥冬半夏同伍，補陰而不滋膩，配搭之妙，誠可取法。” 22 / 22