電子病歷優(yōu)缺點(diǎn)-資料下載頁(yè)
2025-08-05 10:18本頁(yè)面
【正文】 時(shí)監(jiān)控，定期抽查在院患者50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對(duì)違規(guī)人員的處理力度，對(duì)嚴(yán)重失真病歷對(duì)當(dāng)事人、科室及科室領(lǐng)導(dǎo)給予嚴(yán)厲經(jīng)濟(jì)處罰。 由于一些特殊的內(nèi)容未能進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)，如病歷首頁(yè)、各種協(xié)議書(shū)和患者家屬的簽字、各種記錄的醫(yī)生簽字、會(huì)診記錄、專科的表格病歷等，且目前網(wǎng)絡(luò)病歷尚無(wú)法律效力，不間斷的進(jìn)行網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結(jié)合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段。 計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，使醫(yī)院管理者在計(jì)算機(jī)上就能使控制環(huán)節(jié)質(zhì)量得到實(shí)現(xiàn)，但病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性還需要現(xiàn)場(chǎng)檢查才能證實(shí)。采取較人性化的管理模式，組織質(zhì)量檢查組的專家下科室現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，管理部門也要相應(yīng)加大對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量督察。當(dāng)然，應(yīng)要求主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)也要進(jìn)行檢查，并做好結(jié)果的登記，并作為科室醫(yī)療管理水平重要考核指標(biāo)。通過(guò)一年的管理,病歷質(zhì)量明顯提高。 提高病歷質(zhì)量必須落實(shí)病歷質(zhì)量責(zé)任制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。要求住院醫(yī)師認(rèn)真按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷，嚴(yán)格遵循客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。重點(diǎn)注意詢問(wèn)病史要詳細(xì)，查體記錄要客觀、真實(shí)，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據(jù)；診療計(jì)劃要有針對(duì)性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)、對(duì)異常檢查及檢驗(yàn)結(jié)果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。應(yīng)要求主治醫(yī)師的工作要規(guī)范，要按時(shí)完成對(duì)新入院病人的首次查房，并定期對(duì)住院醫(yī)師分管的病人進(jìn)行普查房，向下級(jí)醫(yī)師明確提出自己的診斷及處理意見(jiàn)，及時(shí)監(jiān)督、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能解決病區(qū)病人診治的疑難問(wèn)題，又能傳授臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的新進(jìn)展等。及時(shí)審簽出院病歷及對(duì)病歷質(zhì)量把關(guān)，重點(diǎn)檢查診斷是否正確、完全，住院醫(yī)師所寫(xiě)的主任醫(yī)師查房記錄是否完整、準(zhǔn)確，各種知情同意書(shū)反映的知情同意是否規(guī)范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)病人的病歷質(zhì)量管理，術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的病程記錄反映了醫(yī)師是否執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分,術(shù)后處理是否到位等。具體表現(xiàn)在術(shù)前常規(guī)及必要的輔助檢查是否具備,手術(shù)適應(yīng)證的把握,是否組織術(shù)前討論,是否履行風(fēng)險(xiǎn)告知和患者知情同意簽字,術(shù)中意外如何預(yù)防和應(yīng)對(duì),術(shù)后有無(wú)院內(nèi)感染,有無(wú)并發(fā)癥,監(jiān)護(hù)措施是否到位等。 醫(yī)院可以建立每月質(zhì)檢情況通報(bào)制度，對(duì)當(dāng)月醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行全面剖析，目的是進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生行政主管部門一系列加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的指示精神，以制度管院、從嚴(yán)治院、質(zhì)量強(qiáng)院為總要求，把質(zhì)量建設(shè)放在醫(yī)院全面建設(shè)的突出位置，建立良好的醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提升。
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