【正文】 術(shù)記錄：術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。不少人對目前電子病歷主要由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存的現(xiàn)狀，表示出擔(dān)心，如果出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，擁有電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)如果在電腦上進(jìn)行修改，患者權(quán)益很難得到保障。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能解決病區(qū)病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經(jīng)驗和專業(yè)的新進(jìn)展等。 　　提高病歷質(zhì)量必須落實病歷質(zhì)量責(zé)任制，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。 　?。?）其他原因：國家缺乏統(tǒng)一的電子病歷模板和填寫規(guī)范；另外，人員少、待遇差、解決職稱困難等，營造拴心留人的環(huán)境越來越困難，加之近些年來各醫(yī)院實際規(guī)模在不斷擴(kuò)大，而編制越來越小，任務(wù)越來越重、人員調(diào)換頻繁等也是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高原因之一。 　?。?）病史部分：一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準(zhǔn)確。 　　存貯容量大 　　由于計算機存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。 　　拿一個住院7天的病人為例，醫(yī)生需要寫的內(nèi)容有：大病志（24h）、首程（8）、病程記錄（3+2個），主治查房（2天）、主任查房（5天）還不算醫(yī)患溝通的內(nèi)容，我粗率算了一下，需12頁紙張，字?jǐn)?shù)在3000字以上，用時至少2小時，中醫(yī)病歷還要更多，這也是很多醫(yī)生不愿寫中醫(yī)病歷的主要原因。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。 　?。?）時限：24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。 　　解決電子病歷缺陷的方法 　　電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 　　國家要統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷模板，并出臺相關(guān)的政策法規(guī)，以規(guī)范電子病歷的合理使用，發(fā)揮電子病歷全國共享的特點。及時審簽出院病歷及對病歷質(zhì)量把關(guān)，重點檢查診斷是否正確、完全，住院醫(yī)師所寫的主任醫(yī)師查房記錄是否完整、準(zhǔn)確，各種知情同意書反映的知情同意是否規(guī)范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。通過一年的管理,病歷質(zhì)量明顯提高。 　?。?）不切實際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對于內(nèi)科醫(yī)生來講還能按時完成，而對外科醫(yī)生來說，是很難做到，他們每周有2～3個手術(shù)日，再加上急診患者，上了手術(shù)臺，少則1～2h，多則一天時間才能回到科試冬病歷書寫無法按時完成。 　　電子病歷書寫過程中存在的問題和原因 　　除了在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機時經(jīng)常會出現(xiàn)