電子病歷優(yōu)缺點(更新版)
【正文】 由于一些特殊的內(nèi)容未能進入網(wǎng)絡，如病歷首頁、各種協(xié)議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫(yī)生簽字、會診記錄、?？频谋砀癫v等，且目前網(wǎng)絡病歷尚無法律效力，不間斷的進行網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段。 第三方監(jiān)督問題 電子病歷無疑有諸多傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無法比擬的優(yōu)點，但也可能存在缺乏第三方平臺監(jiān)督的問題。 ?。?3）其他：提前完成病程記錄，術后記錄不及時，并有錯字等。 ?。?）病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。不僅如此，計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。電子病歷可以通過網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)異地查閱、會診和數(shù)據(jù)庫資料共享等功能。醫(yī)務職員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。
存儲、查閱、使用方便 現(xiàn)在病歷保存年限時間越來越長，廣大群眾的健康意識、法律意識也在逐步增強，這就使病歷的保管和書寫工作成為醫(yī)院工作中的一項重要內(nèi)容。電子病歷的優(yōu)點和不足 電子病歷（EMR）是一種資源,是記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。當然，實行電子病歷的前提是醫(yī)護職員必須深切熟悉到病歷文書的法律性質(zhì)，保護好自己的權限密碼。EMR不需要龐大的存儲空間。 資料共享 現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。另外，電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)護人員也提出了更高的要求，醫(yī)院的醫(yī)務人員需要熟練進行計算機操縱。 （4）書寫格式：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。 （12）病歷記錄的準確性：病歷記錄不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。但是，在全國范圍內(nèi)聯(lián)網(wǎng)沒有得到實施的情況下，單個醫(yī)院的電子病歷難以在其他醫(yī)院看到，患者的就診信息無法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部優(yōu)勢。另外，實施網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量實時監(jiān)控，定期抽查在院患者50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對違規(guī)人員的處理力度，對嚴重失真病歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經(jīng)濟處罰。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要客觀、真實，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據(jù)；診療計劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見、對異常檢查及檢驗結果的分析及處理、更改治療的理由以及療效
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