【正文】 ；5) 對于部分病變靠近視神經(jīng)和黃斑者，術(shù)后可能發(fā)生進一步的視力下降甚至喪失；6) 由于放射性副作用而導致角膜、鞏膜、虹膜、晶體、淚腺等其它眼部病變，尤其鞏膜壞死可能；7) 術(shù)后可能出現(xiàn)新生血管性青光眼；8) 敷貼器植入及取出手術(shù)過程中有出血感染的可能；9) 部分患者敷貼器植入過程需截斷眼外肌，術(shù)后有可能發(fā)生眼球運動障礙和復視；10) 部分患者自然病程中有雙眼發(fā)病的可能。部分視網(wǎng)膜母細胞瘤患者還可能發(fā)生全身第二惡性腫瘤；11) 部分眼內(nèi)腫瘤除施行放射敷貼治療外，還需加行其它治療手段如激光、冷凍、化療等，因而還會伴有相應(yīng)治療副作用及并發(fā)癥；12) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期。13) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；14) 腫瘤患者需長期隨訪，以便根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案；患者如不能堅持隨訪，則可能延誤治療，甚至危及生命。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1青光眼手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院青光眼手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有青光眼（原發(fā)性閉角型或開角型、繼發(fā)性、先天性），病情采用藥物和激光治療已不能控制，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。青光眼是一統(tǒng)稱，實際上包含著原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性等具體類型、原因和表現(xiàn)各不相同的多種青光眼，屬于致盲性眼病。一般中老年人中所謂青光眼多為原發(fā)性青光眼，其臨床特點如下：雙眼發(fā)病，終生進展，組織和功能損害不可逆轉(zhuǎn)。不同患者表現(xiàn)不一，但本質(zhì)相似，共同特征和危害在于眼壓升高和由此所致的視神經(jīng)損害，其自然病程的最終結(jié)局是失明！青光眼一旦診斷，往往需要立即治療。治療的目的是，有效和及時地控制升高的眼壓，阻止視神經(jīng)進一步損害。但目前各種治療措施主要起到降低眼壓的作用，已經(jīng)發(fā)生的視神經(jīng)損害無可挽回。治療手段上，一般先采用藥物或激光，效果不滿意時再采取手術(shù)。手術(shù)方式雖有多種，但基本思路是：眼壓升高的原因在于眼球內(nèi)房水循環(huán)的原通路發(fā)生障礙，手術(shù)在于打開一條新通路。所以，手術(shù)的效果也僅是降低眼壓，而無法從根本上“切除”青光眼。手術(shù)預后與眼部或全身情況有關(guān)。術(shù)后觀察和評價的直接內(nèi)容是眼壓控制與否，與視力僅有間接關(guān)系。手術(shù)新通路希望能夠長期維持，但機體修復過程中組織增殖和瘢痕可阻塞新通路，導致手術(shù)失敗。瘢痕形成等個體差異與各人多種因素有關(guān)，全身方面例如具有瘢痕體質(zhì)或傾向，眼部方面例如長期局部用藥、慢性炎癥、眼表組織肥厚和各種所謂“難治性青光眼”包括：新生血管性青光眼、白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼、玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后、外傷后、已有青光眼手術(shù)史和葡萄膜炎病史、相對年輕和具有先天性因素等其它疑難情況。所以，術(shù)后并非一勞永逸，而要定期復查，往往需要輔助其它補充措施，或追加藥物治療。每位患者的具體病情不同，手術(shù)考慮有所不同，你的醫(yī)生將會根據(jù)具體情況與你討論具體的內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策：以下是青光眼手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書）我理解任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，從輕度的惡心、皮疹等到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1) 麻藥過敏或中毒、球后麻醉發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失等麻醉意外，嚴重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此改期。2) 術(shù)中、術(shù)后因患者情緒緊張，誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及誘發(fā)眼部血管意外導致失明；3) 青光眼的一些病理損害是不可逆的，故手術(shù)后視力不提高，甚至下降或喪失，晚期青光眼視力喪失的風險更大（所謂熄滅現(xiàn)象）；4) 術(shù)后眼壓控制不滿意，需要藥物治療或再次手術(shù)，部分患者雖經(jīng)多次手術(shù)仍不能控制；5) 先天性青光眼預后差，發(fā)病越早、角膜越大、手術(shù)越晚、預后越差；6) 術(shù)中、術(shù)后出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術(shù)效果，偶爾會發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴重，最后至失明和眼球萎縮；7) 術(shù)后持續(xù)性低眼壓，包括脈絡(luò)膜脫離、傷口不愈合滲漏，淺前房，醫(yī)生需要采取藥物治療措施，必要時還需手術(shù)治療；8) 感染、眼內(nèi)炎，雖大部分經(jīng)治療能夠好轉(zhuǎn)，%的病人由于嚴重感染而導致失明；9) 白內(nèi)障的形成提前或形成加速；10) 濾過泡漏、包裹、囊變；需要多次手術(shù)治療11) 抗代謝藥物可致局部或全身毒性反應(yīng)，特別是角膜內(nèi)皮損害或傷口延遲愈合；角膜上皮剝脫、角膜內(nèi)皮失代償；12) 睫狀體冷凍或光凝手術(shù)只為緩解癥狀，可出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后眼球疼痛，炎癥反應(yīng)，眼壓控制不佳，往往需要多次手術(shù)。每次手術(shù)后均有可能因眼壓過低導致眼球萎縮，甚至影響外觀；13) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，例如： 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，上述風險發(fā)生的可能性將會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1視網(wǎng)膜脫離復位術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院視網(wǎng)膜脫離復位術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間因液體積聚彼此發(fā)生分離。通常由視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體牽引或滲出等因素所致。當視網(wǎng)膜發(fā)生部分脫離時，病人將在脫離對側(cè)的視野中看到陰影，并伴有不同程度的視力下降。如果視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)時，中心視力將嚴重下降。如果不治療，將引起視網(wǎng)膜全脫離，玻璃體混濁也日益加重，并導致瞳孔閉鎖、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、眼球萎縮、失明。正常眼視網(wǎng)膜脫離眼晶體視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離復位術(shù)的目的就是封閉裂孔，阻止視網(wǎng)膜繼續(xù)脫離，使視網(wǎng)膜復位。視網(wǎng)膜一旦復位眼球不會繼續(xù)萎縮；術(shù)后視力恢復的情況取決于脫離的部位、范圍、玻璃體混濁程度、是否存在黃斑變性等因素。周邊部脫離經(jīng)治療后預后較好，黃斑區(qū)受累者，即使手術(shù)治療復位，視功能也難恢復。老年人及高度近視病人，由于常合并黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的退行性變，視力恢復差。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下視網(wǎng)膜復位手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。：1) 盡管絕大部分視網(wǎng)膜脫離是可以復位的，但仍有很少部分患者的視網(wǎng)膜脫離無法修復（約5％）。2) 有些病例可能需要多次手術(shù)治療。3) 手術(shù)最終達到的視力效果需要等候。有些患者術(shù)后很快就能夠達到理想的視力，有些患者則需要較長時間才能達到最佳視力。術(shù)后視力恢復的情況取決于脫離的時間、部位、范圍、玻璃體混濁程度、是否存在萎縮變性等因素。手術(shù)前無法肯定地預測哪些患者視力恢復得好，哪些恢復得不好。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可治療的疾?。ɡ缟刈冃?、青光眼等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患者本身的疾病發(fā)展。4) 我可能有較小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。5) 我可能有較小的幾率發(fā)生眼肌損傷，導致術(shù)后眼球運動障礙。6) 手術(shù)后在一定時期內(nèi)可能需要保持頭低位或側(cè)位。7) 手術(shù)中采用的鞏膜外加壓物在術(shù)后可能出現(xiàn)位置不當、外露、排斥、感染等問題，嚴重時可能出現(xiàn)鞏膜溶解甚至穿孔，必要時需要調(diào)整加壓物位置或者取出加壓物。8) 手術(shù)后可能造成屈光狀態(tài)的變化，包括近視度數(shù)加深或散光等變化。9) 極少數(shù)情況下會出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年