【正文】 ，可能影響手術(shù)效果。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。所以，手術(shù)的效果也僅是降低眼壓，而無法從根本上“切除”青光眼。，可能影響手術(shù)效果。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。5) 人工淚管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狹窄可能復(fù)發(fā)，再出現(xiàn)流膿、溢淚等不適癥狀。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。發(fā)生于高度近視眼的黃斑裂孔常伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離。 治療上除了非手術(shù)治療包括激光、TTT、PDT、激素治療、抗VEGF治療外，；；；，；根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；3) 一次手術(shù)視網(wǎng)膜不一定能復(fù)位，可能需做二次手術(shù)或多次手術(shù)，仍可能不復(fù)位；4) 術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身?xiàng)l件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等）；5) 術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾會(huì)發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6) 術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能；7) 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8) 硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9) 取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11) 少數(shù)患者交感性眼炎；12) 術(shù)后如需特殊體位，該體位對(duì)于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。長期反復(fù)的玻璃體出血不吸收，可引起玻璃體纖維增殖、機(jī)化，視網(wǎng)膜牽拉，嚴(yán)重者導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，并引起白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥，這時(shí)患者視力會(huì)進(jìn)一步下降，甚至失明，并出現(xiàn)眼疼，眼脹，頭疼等癥狀。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。1%左右的患者一期不能植入人工晶狀體；6) 眼底情況對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)起決定作用。，主要包括光學(xué)系統(tǒng)和視覺神經(jīng)系統(tǒng)。手術(shù)前無法肯定地預(yù)測哪些患兒視力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。眼科（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)胎齡出生體重矯正胎齡吸氧時(shí)間疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患兒 眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可治療的疾?。ɡ缜喙庋?，腦部發(fā)育不良等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患兒致盲。光學(xué)系統(tǒng)由角膜、晶狀體和玻璃體組成，這些結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時(shí)會(huì)導(dǎo)致屈光介質(zhì)混濁從而影響視力；視覺神經(jīng)系統(tǒng)是指視網(wǎng)膜中光感受器接受光學(xué)刺激后經(jīng)過復(fù)雜的傳導(dǎo)過程到視神經(jīng)出眼球，再經(jīng)視交叉、視束、視放射到位于大腦枕葉的視中樞，由視中樞對(duì)光學(xué)信號(hào)進(jìn)行處理從而形成視覺。如果術(shù)前已經(jīng)存在眼底病變或術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)有眼底病變，必將影響術(shù)后視力恢復(fù)的程度，增加視網(wǎng)膜脫離等的風(fēng)險(xiǎn)；7) 部分病人術(shù)中晶狀體后囊混濁不能完全去除或術(shù)后發(fā)生（后發(fā)障），在影響視力的情況下需行8) 手術(shù)或激光治療恢復(fù)視力；9) 術(shù)后可出現(xiàn)散光等屈光不正，術(shù)后根據(jù)需要可配戴眼鏡；個(gè)別患者術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)視、眩光等視覺異常，大多數(shù)能自行恢復(fù)，但偶有不能恢復(fù)者；10) 人工晶狀體多為終身使用，但在特殊情況（如人工晶狀體嚴(yán)重偏位、混濁等）下，可能被取出或需置換；11) 兒童白內(nèi)障存在弱視的可能，且術(shù)后后發(fā)障、青光眼、嚴(yán)重屈光不正等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人，術(shù)后需密切隨診，接受弱視訓(xùn)練。1. 。玻璃體切割手術(shù)的目的是清除血性、混濁、機(jī)化的玻璃體，并針對(duì)病變部位進(jìn)行激光治療，穩(wěn)定病情。13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：_____________________________ ________________________ _4) 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)何對(duì)策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。臨床有不同程度的視力下降、視物變形、中心暗點(diǎn)。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院 黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑前膜，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。6) 可能有較小的幾率發(fā)生感染或者出血?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。手術(shù)預(yù)后與眼部或全身情況有關(guān)。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。：1) 盡管絕大部分視網(wǎng)膜脫離是可以復(fù)位的，但仍有很少部分患者的視網(wǎng)膜脫離無法修復(fù)（約5％）。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。手術(shù)方式雖有多種，但基本思路是：眼壓升高的原因在于眼球內(nèi)房水循環(huán)的原通路發(fā)生障礙，手術(shù)在于打開一條新通路。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。4) 手術(shù)后可能有暫時(shí)性復(fù)視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： __________ __________________ 4. 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 黃斑裂孔指黃斑中心凹全厚層視網(wǎng)膜組織裂開或缺損，根據(jù)病因可分為特發(fā)性、外傷性、近視性和繼發(fā)性，臨床最常見是特發(fā)性黃斑孔。5其它有中漿等。3) ：1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。發(fā)病后，患者視力突然或逐漸下降，嚴(yán)重者可降至眼前手動(dòng)或僅存光感。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。3) ：1) 術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病；2) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血，手術(shù)可能因此終止或改期；3) 少數(shù)患者術(shù)中術(shù)后可能出血，經(jīng)治療大多能恢復(fù)，但極少數(shù)嚴(yán)重出血可致視力永久喪失；4) 各種手術(shù)都有感染的可能性，大部分經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，少數(shù)由于感染嚴(yán)重，可能永久性喪失視力，或需行眼球摘除術(shù)；5) 擬定的手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中情況可能需要調(diào)整。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日白內(nèi)障人工晶體手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 白內(nèi)障/晶狀體脫位/晶狀體缺如，需要在 麻醉下進(jìn)行