【正文】 ，可能影響手術效果。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。所以，手術的效果也僅是降低眼壓，而無法從根本上“切除”青光眼。，可能影響手術效果。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。5) 人工淚管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狹窄可能復發(fā)，再出現(xiàn)流膿、溢淚等不適癥狀。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。發(fā)生于高度近視眼的黃斑裂孔常伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離。 治療上除了非手術治療包括激光、TTT、PDT、激素治療、抗VEGF治療外，；；；，；根據(jù)每一位病人的具體病情，手術情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。2) 術中術后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明；3) 一次手術視網(wǎng)膜不一定能復位，可能需做二次手術或多次手術，仍可能不復位；4) 術后視力恢復不定，它與術前本身條件相關（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時間、術后并發(fā)癥等）；5) 術中、術后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會嚴重影響手術效果，偶爾會發(fā)生驅逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6) 術后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可能；7) 手術使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8) 硅油取出術后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9) 取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10) 術中可能根據(jù)情況改變術式；11) 少數(shù)患者交感性眼炎；12) 術后如需特殊體位，該體位對于術后恢復至關重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。長期反復的玻璃體出血不吸收，可引起玻璃體纖維增殖、機化，視網(wǎng)膜牽拉，嚴重者導致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，并引起白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥，這時患者視力會進一步下降，甚至失明，并出現(xiàn)眼疼，眼脹，頭疼等癥狀。手術潛在風險和對策以下是玻璃體切割手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。1%左右的患者一期不能植入人工晶狀體；6) 眼底情況對術后視力的恢復起決定作用。，主要包括光學系統(tǒng)和視覺神經(jīng)系統(tǒng)。手術前無法肯定地預測哪些患兒視力恢復得好，哪些恢復得不好。眼科（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復位術知情同意書北京大學人民醫(yī)院（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復位術知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號胎齡出生體重矯正胎齡吸氧時間疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患兒 眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在 麻醉下進行 手術。有些患者存在潛在的此次手術不可治療的疾病（例如青光眼，腦部發(fā)育不良等），此次手術并不能阻止這部分患兒致盲。光學系統(tǒng)由角膜、晶狀體和玻璃體組成，這些結構發(fā)生病變時會導致屈光介質混濁從而影響視力；視覺神經(jīng)系統(tǒng)是指視網(wǎng)膜中光感受器接受光學刺激后經(jīng)過復雜的傳導過程到視神經(jīng)出眼球，再經(jīng)視交叉、視束、視放射到位于大腦枕葉的視中樞，由視中樞對光學信號進行處理從而形成視覺。如果術前已經(jīng)存在眼底病變或術后檢查發(fā)現(xiàn)有眼底病變，必將影響術后視力恢復的程度，增加視網(wǎng)膜脫離等的風險；7) 部分病人術中晶狀體后囊混濁不能完全去除或術后發(fā)生（后發(fā)障），在影響視力的情況下需行8) 手術或激光治療恢復視力；9) 術后可出現(xiàn)散光等屈光不正，術后根據(jù)需要可配戴眼鏡；個別患者術后可能出現(xiàn)復視、眩光等視覺異常，大多數(shù)能自行恢復，但偶有不能恢復者；10) 人工晶狀體多為終身使用，但在特殊情況（如人工晶狀體嚴重偏位、混濁等）下，可能被取出或需置換；11) 兒童白內(nèi)障存在弱視的可能，且術后后發(fā)障、青光眼、嚴重屈光不正等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人，術后需密切隨診，接受弱視訓練。1. 。玻璃體切割手術的目的是清除血性、混濁、機化的玻璃體，并針對病變部位進行激光治療，穩(wěn)定病情。13) 術后需要按醫(yī)生要求定期復查，必要時補充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：_____________________________ ________________________ _4) 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。手術潛在風險何對策以下是玻璃體切割手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。臨床有不同程度的視力下降、視物變形、中心暗點。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日黃斑前膜玻璃體切割手術知情同意書北京大學人民醫(yī)院 黃斑前膜玻璃體切割手術知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑前膜，需要在 麻醉下進行 手術。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。6) 可能有較小的幾率發(fā)生感染或者出血?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。手術預后與眼部或全身情況有關。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。：1) 盡管絕大部分視網(wǎng)膜脫離是可以復位的，但仍有很少部分患者的視網(wǎng)膜脫離無法修復（約5％）。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。手術方式雖有多種，但基本思路是：眼壓升高的原因在于眼球內(nèi)房水循環(huán)的原通路發(fā)生障礙，手術在于打開一條新通路。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。4) 手術后可能有暫時性復視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。13) 術后需要按醫(yī)生要求定期復查，必要時補充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： __________ __________________ 4. 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 黃斑裂孔指黃斑中心凹全厚層視網(wǎng)膜組織裂開或缺損，根據(jù)病因可分為特發(fā)性、外傷性、近視性和繼發(fā)性，臨床最常見是特發(fā)性黃斑孔。5其它有中漿等。3) ：1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術可能因此改期。發(fā)病后，患者視力突然或逐漸下降，嚴重者可降至眼前手動或僅存光感。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內(nèi)容。3) ：1) 術中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾?。?) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導致球后出血，手術可能因此終止或改期；3) 少數(shù)患者術中術后可能出血，經(jīng)治療大多能恢復，但極少數(shù)嚴重出血可致視力永久喪失；4) 各種手術都有感染的可能性，大部分經(jīng)治療后好轉，少數(shù)由于感染嚴重，可能永久性喪失視力，或需行眼球摘除術；5) 擬定的手術方式根據(jù)術中情況可能需要調整。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日白內(nèi)障人工晶體手術知情同意書北京大學人民醫(yī)院白內(nèi)障人工晶狀體手術知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 白內(nèi)障/晶狀體脫位/晶狀體缺如，需要在 麻醉下進行