【正文】 由脾胃失健自內(nèi)而生。葉氏舉 “ 酒客里濕素盛 ” 為例，說(shuō)明凡恣食生冷，過(guò)食肥甘而損傷脾胃，或素體肥胖、多有濕邪蘊(yùn)藏于里，成為濕熱類溫病的致病內(nèi)因，一旦再受外濕，則必內(nèi)外相合而醞釀成病。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 87 （六）論濕（原文 10） “胃濕 ” 與 “ 脾濕 ” 陽(yáng)旺之體，濕邪多從熱化，而歸于陽(yáng)明胃，表現(xiàn)為熱重于濕，即葉氏所稱之 “ 胃濕 ” 。 在陰盛之體，邪從寒化，病多留戀太陰，表現(xiàn)為濕重于熱，即葉氏所謂 “ 脾濕 ” 。 兩者濕熱各有偏重，治法各異。但是兩類病證初起表現(xiàn)雖有不同，但隨病程發(fā)展，多能化熱，此為兩類相似之處，故葉氏說(shuō)： “ 然其化熱則一 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 88 論濕（原文 10） 濕既能化燥傷陰，亦易傷人體的陽(yáng)氣，因而對(duì)濕熱病的治療應(yīng)特別重視患者的體質(zhì)情況。 面色晄白而無(wú)華者，素體陽(yáng)氣不足，再感濕邪，陽(yáng)氣更易被濕邪所傷，致濕勝陽(yáng)微，治療時(shí)尤應(yīng)注意顧護(hù)陽(yáng)氣，即使?jié)駶u化熱，如需用清涼之法，用之十分之六七即應(yīng)停止，以免寒涼過(guò)度，重傷陽(yáng)氣，造成濕熱雖去而陽(yáng)氣衰亡的惡果。即葉氏所云 “ 成功反棄 ” 、 “ 濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 89 論濕（原文 10） 凡面色青蒼而形瘦之人，多屬陰虛火旺，感受濕熱病邪每易化燥傷陰，治療時(shí)應(yīng)顧護(hù)陰液，切忌溫補(bǔ)，即使在疾病后期熱退身涼的情況下，亦不可誤認(rèn)為虛寒證而投溫補(bǔ)，以防余邪未盡，而致 “ 爐灰復(fù)燃 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 90 論濕（原文 10） 溫邪屬陽(yáng)，熱變最速，易耗傷津液，治療總以清熱保津?yàn)榛驹瓌t。且滋陰之品性偏甘涼，用于溫?zé)岵≌?“ 熱者寒之 ” ， “ 燥者潤(rùn)之 ” 的原則，使熱退陰復(fù)而病愈，故 “ 熱病救陰猶易 ” 。 濕熱留連，氣機(jī)郁阻，既不能過(guò)于寒涼清熱，致濕邪不去，氣機(jī)更不能舒展，亦不能濫用溫運(yùn)、苦燥化濕，助熱傷津，故 “ 通陽(yáng)最難 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 91 論濕（原文 10） 救陰的目的并不在于滋補(bǔ)陰血，而是在于生津養(yǎng)液及防汗泄過(guò)多損傷津液。 溫病通陽(yáng)的目的并不在運(yùn)用溫藥溫補(bǔ)陽(yáng)氣，而在于化氣利濕法通利小便，因氣機(jī)宣通，水道通調(diào)則濕邪可從小便而去。 溫病治療中救陰、通陽(yáng)的意義與雜病有所不同 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 92 論濕（原文 10） “濕盛則陽(yáng)微也 ” 與 “ 濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也 ” ，兩者意義不完全同。 前者指陽(yáng)虛之人易感受濕邪，而濕邪為患也易損傷陽(yáng)氣。后者指的是治療時(shí)過(guò)用寒涼之品的后果。即濕熱已傷陽(yáng)，再過(guò)用寒涼更導(dǎo)致陽(yáng)氣衰亡。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 93 “救陰不在血，而在津與汗 ” 熱盛必傷津，津傷熱更甚，溫病始終為熱與津之盛衰消長(zhǎng)變化的矛盾。 治療上去邪護(hù)津，邪去津安。防汗過(guò)多而損津液。 故溫病救陰，不是到陰竭時(shí)才救，而是時(shí)刻顧護(hù)。 補(bǔ)血藥厚重呆膩，用其救陰，不但血不能生，津難得充，反而會(huì)戀邪助邪。 王孟英說(shuō)： “ 言救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液以化也 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 94 “通陽(yáng)不在溫，而在利小便 ” 參考前人之注，應(yīng)理解為 “ 通陽(yáng)不全在溫 ” 。 利小便多用淡滲之品，非為溫藥，但如理氣化濕、苦溫化濕、辛溫芳香化濕等不乏溫性藥物，但與辛熱藥物溫通陽(yáng)氣不同。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 95 邪入營(yíng)血（原文 11） ，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。 (4) 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 96 邪入營(yíng)血（原文 11） [提要 ] 溫病熱邪陷入營(yíng)分的證治。 前面已論及，溫邪在肺衛(wèi)時(shí)，對(duì)挾風(fēng)、挾濕者分別投以辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕之法，病仍不解，是邪熱熾盛或正氣抗邪能力不足，導(dǎo)致正不勝邪，病邪進(jìn)一步深入，可由衛(wèi)分或氣分陷入營(yíng)分。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 97 邪入營(yíng)血（原文 11） 由風(fēng)熱陷入營(yíng)分者宜犀角 、 竹葉之品 ， 為什么 ？ 由濕熱陷入營(yíng)分者宜犀角 、 花露之品 ， 為什么 ？ “ 先安未受邪之地 ” 如何理解 ？ 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 98 邪入營(yíng)血（原文 11） 邪熱傳入營(yíng)分的主要病機(jī)變化是營(yíng)分熱盛，“ 血液受劫 ” 。 因心主血屬營(yíng)，熱入營(yíng)分后，必耗傷營(yíng)陰，而營(yíng)氣為化血之源，營(yíng)陰不足必然致陰血受損。故邪入營(yíng)分，血分亦受波及。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 99 邪入營(yíng)血（原文 11） 營(yíng)氣通于心，心營(yíng)有熱，心神受擾，臨床可見(jiàn)心神不安，夜甚無(wú)寐。營(yíng)血同行脈中，營(yíng)熱竄擾血絡(luò)，則見(jiàn)斑疹隱隱。 關(guān)于營(yíng)分證的臨床表現(xiàn)，葉氏僅言 “ 心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱 ” ，章虛谷指出： “ 熱入于營(yíng)，舌色必絳。 ” 結(jié)合臨床，尚應(yīng)有身熱夜甚，時(shí)有譫語(yǔ)等癥。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 100 邪入營(yíng)血（原文 11） 營(yíng)分證的治療， “ 撤去氣藥 ” ，即不用辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕等治療衛(wèi)分、氣分的藥物，而應(yīng)予清營(yíng)泄熱透邪之品，并根據(jù)所陷病邪性質(zhì)而隨癥加減。 營(yíng)分熱盛，治以犀角（水牛角代）為主藥，如從風(fēng)熱陷入者，加竹葉之類透泄熱邪；如從濕熱陷入者，加花露之類清泄芳化。 煩燥不安，大便不通，說(shuō)明熱毒壅盛，錮結(jié)于內(nèi)，治療宜加入金汁以清火解毒，但因其性極寒涼，老年陽(yáng)氣不足或素體虛寒者當(dāng)慎用，可用人中黃代之 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 101 邪入營(yíng)血（原文 11） 邪熱入營(yíng)而見(jiàn)斑點(diǎn)隱隱者，病雖深入，但治療總以泄熱外達(dá)為急，使斑疹得透，即所謂 “ 急急透斑為要 ” 透斑，是指清熱涼血解毒，使熱得以清透而斑隨之外透，而不是用升散透發(fā)之法，若誤用辛溫升透之品則有助熱傷陰之弊。 透斑的具體方法甚多，葉氏所論陷入營(yíng)分者用犀角、竹葉、花露之類為透斑，用金汁或人中黃清泄熱毒亦為透斑，陽(yáng)明腑實(shí)而致邪熱錮結(jié)，清營(yíng)解毒方中加入通下之品通腑氣，里氣通則斑疹可透發(fā)，為通腑透斑 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 102 邪入營(yíng)血（原文 11） 當(dāng)然，攻下不宜過(guò)于峻猛，否則亦可引起邪毒內(nèi)陷。本節(jié)中葉氏又說(shuō) “ 若加煩燥，大便不通，金汁亦可加入 ” ，是指營(yíng)分證中熱毒錮結(jié)而用清熱解毒力較強(qiáng)的金汁治療，并未涉及到下法的運(yùn)用。陳光淞提出 “ 若金汁、人中黃所不能下者大黃、玄明粉亦宜加入 ” ，是對(duì)葉氏論述的補(bǔ)充提示了溫病過(guò)程中，兼有陽(yáng)明腑實(shí)證者，均宜考慮用通下之法 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 103 邪入營(yíng)血（原文 12） [原文 ] ，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣。必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。 (5) [提要 ] 斑出熱不解的病機(jī)、治法及用藥 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 104 邪入營(yíng)血（原文 12） 溫病發(fā)斑多因陽(yáng)明胃熱內(nèi)迫營(yíng)血所致。斑疹外發(fā)則邪有透解之機(jī)，故斑出之后，熱勢(shì)應(yīng)逐漸下降。 戴天章說(shuō)： “ 時(shí)疫發(fā)斑，邪熱出于經(jīng)脈也，雖不及戰(zhàn)汗，每有外解之機(jī) ” 。 若斑出而熱不解者，是為邪熱消爍胃津，致津傷不能濟(jì)火，水虧火旺而熱勢(shì)燎原，即葉氏所謂 “ 胃津亡 ” 的后果 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 105 邪入營(yíng)血（原文 12） 治療當(dāng)以甘寒之劑生津清熱。 熱盛傷津之重者，可用玉女煎加減，清氣涼營(yíng)，退熱生津。 證情較輕者，用梨皮、蔗漿之類甘寒滋養(yǎng)胃津