【正文】 對于極早產(chǎn)兒和極低出生體重兒，可予開塞露通便促進胃腸蠕動，減少膽紅素在腸道的重吸收。 主要用于血型不合溶血病所致的黃疸（見新生兒溶血?。┘癎6PD缺陷所致的重度黃疸。新生兒溶血病[概要]新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。 ABO血型不合占 85%， Rh血型不合占 15%，其它血型不合不到 1%。[診斷要點] 胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少，在妊娠后期，胎兒血因某種原因進入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體，如母親再次懷孕，該抗體通過胎盤進入胎兒，使胎兒新生兒發(fā)生溶血。ABO溶血?。耗赣H為 O型，新生兒為 A或 B型。 Rh溶血?。耗赣H為Rh陰性（D抗原陰性），新生兒為 Rh陽性。如母親雖為 Rh陽性，但 C或 E抗原陰性，胎兒 C或 E抗原陽性，也可發(fā)生溶血。(1)除非母曾有接受輸血史，R h溶血病一般不發(fā)生在第一胎，而 ABO溶血病可發(fā)生在第一胎。臨床表現(xiàn)以 Rh溶血病較為嚴重，進展快，而 ABO溶血病相對較輕。(2)胎兒水腫 嚴重者表現(xiàn)為胎兒水腫，主要發(fā)生在Rh 溶血病，患兒全身浮腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。胎盤也明顯水腫，胎盤重量與新生兒體重之比可達 1：34。(3)黃疸 出現(xiàn)早、進展快，一般在生后 24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并很快發(fā)展，血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主。部分 ABO溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。(4)貧血 溶血病患兒有不同程度的貧血，以 Rh溶血病較為明顯。在生后 34周發(fā)生的貧血稱為晚期貧血，主要發(fā)生在Rh溶血病。(5)肝脾腫大 嚴重病例因髓外造血，出現(xiàn)肝脾腫大。(6)膽紅素腦病 新生兒溶血病可發(fā)生膽紅素腦病，足月兒膽紅素超過 (1718 mg/dl)，早產(chǎn)兒膽紅素超過(1215mg/dl)就要警惕發(fā)生膽紅素腦病。開始表現(xiàn)為神萎、吸吮反射和擁抱反射減弱、肌張力低下，歷時半天到1天，如病情進展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反張等，此時常稱核黃黃疸，可因呼吸衰竭或肺出血死亡，存活者在數(shù)月后出現(xiàn)后遺癥。(1)血常規(guī) 紅細胞計數(shù)和血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細胞增高，有核紅細胞增高，常大于12/100只白細胞。(2)血清膽紅素 主要為未結(jié)合膽紅素升高。(3)血型 ABO血型不合：母親 O型，嬰兒 A或 B型。 Rh血型不合：母親 Rh陰性，嬰兒 Rh陽性，但母親 Rh陽性也可發(fā)生抗 E、抗 C、抗 e、抗 c引起的溶血病。(4)抗人球蛋白試驗 即 Coombs`試驗，檢查特異性血型抗體，可證實患兒紅細胞是否被血型抗體致敏，如直接試驗陽性說明患兒紅細胞已被致敏，再做釋放試驗陽性，即可診斷。 ABO溶血病者需做改良法。[處理]，以改善貧血和心功能。：如懷疑溶血病，首先給予積極光療（見新生兒黃疸），同時進行各項檢查，確定診斷，評價病情，做好換血療法的準備工作。(1) IVIG 400 mg/，ivgtt，qd x 3 d，或 1 g / kg，用 1次即可。(2)白蛋白 如膽紅素明顯上升，給白蛋白1g/ kg，ivgtt，或血漿10ml/kg。(3)錫原卜啉（SnPP）和錫中卜啉（SnMP） 劑量0 .5μmol/kg ( ml/kg )，用1次，療效持續(xù)1周。 SnMP對HO的抑制作用是 S nPP的510倍。 缺氧、酸中毒、感染可促使核黃疸的發(fā)生，應積極治療。保持水電解質(zhì)平衡，供給足夠能量，維持體溫正常，改善循環(huán)功能。 如病情繼續(xù)發(fā)展，尤其是確診為Rh溶血病，需進行換血療法，防止發(fā)生核黃疸。換血療法又稱交換輸血，是治療新生兒嚴重高膽紅素血癥的有效方法，主要用于新生兒重癥溶血病，也可用于重癥感染、DIC、藥物中毒等。(1)換血指征：①胎兒水腫；②血清膽紅素足月兒超過425μmol/L ( 25 mg/dl )；③出現(xiàn)早期核黃疸表現(xiàn)； ④早產(chǎn)兒，有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為Rh溶血病者，放寬指征。（見表8）新生兒高膽紅素血癥換血指標*出生體重（g）無并發(fā)癥SB SB/AB12501250～14901500～19992000～2499≥250089()103()116()123()137()有并發(fā)癥** SB SB/AB171(10)222(13)256(15)290(17)308(18)68()89()102()116()123() SB血清總膽紅素μmol/L(mg/dl) SB/Ab血清總膽紅素/白蛋白比值（mg/g）。 無論哪一標準先達到時換血 并發(fā)癥是指5分鐘Apgar評分3wv ,pao2,pH≤,出生體重1000g，溶血病，臨床或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)惡化。新生兒敗血癥[概要]新生兒敗血癥是指新生兒期細菌侵入血循環(huán)并繁殖，引起全身癥狀。若感染早發(fā)生在娩出前或娩出時，一般在生后3d內(nèi)起病，以革蘭陰性桿菌感染為主，而出生后感染則起病較晚，以革蘭陽性球菌為主。早產(chǎn)、胎膜早破、母親臨產(chǎn)時感染、出生時復蘇搶救、皮膚黏膜損傷、放置保留導管等均是常見的易感因素。[診斷要點] 臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)常不典型，表現(xiàn)為反應低下，少哭，少吃，少動，吐奶，面色蒼白，黃疸加深或延遲消退，呼吸急促或呼吸暫停、體重不增、體溫不穩(wěn)。部分患兒體檢發(fā)現(xiàn)皮膚出血點、腹脹、肝脾腫大、硬腫。少數(shù)患兒尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥可起病急劇、面色蒼灰、呼吸急促、肢體涼、脈細弱、血壓降低，常并發(fā)肺出血。新生兒敗血癥時常可波及腦、腦膜、肺、胸膜、肝、脾、腹膜、腎臟、心臟、皮膚、中耳、骨骼及關(guān)節(jié)，從而引起相應部位的遷徙病灶。2．輔助檢查(1)血培養(yǎng)及病灶部位培養(yǎng)陽性可以確診，但培養(yǎng)陰性不能除外本癥診斷。最好從二個不同靜脈處取兩份血培養(yǎng)，以除外標本污染之可能。在我國新生兒敗血癥的主要病原菌為葡萄球菌和大腸桿菌，住院過程中發(fā)生的院內(nèi)感染尚可包括肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、不動桿菌、表皮葡萄球菌及真菌等。國外新生兒最常見的病原菌B族溶血性鏈球菌（GBS）在我國并不常見。(2)外周血白細胞總數(shù)增多或減少，后者病情可能更為嚴重。桿狀核粒細胞與中性粒細胞總數(shù)比值。紅細胞、血小板減少。(3)微量血沉增高(15mm/h)。C反應蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4)白細胞分層涂片高倍鏡檢可能找到細菌。(5)革蘭陰性桿菌敗血癥 珠溶解試驗可陽性。GBS的多糖抗原和大腸桿菌的K1莢膜抗原可用乳膠凝集試驗或?qū)α髅庖唠娪緳z測，陽性有參考價值。(6)、細菌原核生物核糖體16SrDNA的檢測有望作為新生兒敗血癥的快速診斷方法，目前正在研究之中。[治療] 一般治療 維持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；處理局部病灶；病情較重者可給多巴胺(5～7mg/)和/或多巴酚丁胺（5～15mg/)，以增強心肌收縮力和改善循環(huán)。 抗生素治療 宜采用靜脈途徑給藥，病原菌未明確前可合用青霉素族聯(lián)合第三代頭孢菌素；若療效不滿意而培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏選用敏感抗生素。療程一般不少于14d，若形成遷徙病灶，療程應適當延長。 一般根據(jù)指征選用光照療法或換血療法。結(jié)合膽紅素升高時慎用光療。 400mg/kg。必要時可再用。（G－CSF），10mg/，皮下注射。新生兒化膿性腦膜炎[概要]新生兒化膿性腦膜炎（化腦）常并發(fā)于新生兒敗血癥，其致病菌以大腸桿菌K1菌株、GBS、金黃色葡萄球菌、李司忒菌及綠膿桿菌為主。本病病死率高，幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 [診斷要點] 臨床表現(xiàn) 患兒表現(xiàn)體溫不穩(wěn)，拒食，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白。當有雙眼凝視、面部肌肉小抽動、眼皮跳動、口部吸吮和咀嚼動作、呼吸暫停、腦膜刺激征常不明顯。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不論其是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，當無法用已知感染灶來解釋其癥狀時，均應警惕化腦可能，應作腦脊液檢查。 輔助檢查(1)腦脊液（CSF）常規(guī)：正常新生兒CSF的細胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量均高于其他年齡組，當CSF白細胞數(shù)20106/L可視為異常，糖～，蛋白質(zhì)。個別患兒因病程短，第1次CSF常規(guī)可以正常，需再次復查才發(fā)現(xiàn)異常。細菌性腦膜炎的CSF乳酸脫氫酶及其同功酶第4及第5均升高。(2) CSF沉淀涂片找病原菌并作細菌培養(yǎng)。(3) B超、CT檢查有助于了解腦室炎、硬膜下積液、腦膿腫及腦積水。 [治療]1．一般治療 同敗血癥。2．抗生素應用 應選用易透過血腦屏障藥物，如氨芐西林及第三代頭孢菌素。新生兒化腦時氨芐西林劑量為60～100mg/kg，q8h。頭孢噻肟每次50mg/kg，q8h～12h。頭孢曲松劑量每次50－75mg/kg，q12h。血培養(yǎng)陽性者則按藥敏選藥。應用抗生素48～72h后應復查腦脊液，如病程無好轉(zhuǎn)，則需更換抗生素?？股丿煶桃虿煌≡悾话?4～21天，革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌腦膜炎治療時間需延長至4周或更長。停藥指征為：臨床癥狀消失，體溫恢復正常1周，腦脊液無細菌，細胞數(shù)及生化均正常。3．降低顱內(nèi)壓 可用20％～，q6h。適當控制入液量（60～80ml/）。4．病情重者可用IVIG，每劑400mg/kg，qd，共用3~5天。5．合并腦室膜炎者可通過側(cè)腦室穿刺或放置保留導管于側(cè)腦室注入抗生素，每日1次。現(xiàn)已不再用鞘內(nèi)注射。并發(fā)硬膜下積液者，可行硬腦膜下穿刺，每次放液不超過15～20ml，每日或隔日1次至癥狀消失。有積膿者可注入抗生素。保守治療效果不佳者，可手術(shù)摘除囊膜。新生兒破傷風[概要]新生兒破傷風是破傷風桿菌侵入臍部引起的急性感染性疾病，多由于不潔分娩造成，臨床以全身骨骼肌強直性痙攣和牙關(guān)緊閉為特征，嚴重危及患兒生命。 [診斷要點] 患兒常有舊法接生或斷臍消毒不嚴史。潛伏期3～14d，多數(shù)患兒在隨后4～7d發(fā)病。最先表現(xiàn)為張口困難，影響吸吮而拒食，隨后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，苦笑面容，四肢強直性抽搐和角弓反張。任何輕微刺激均可誘發(fā)痙攣引起窒息。臍部常有感染灶。早期無明顯抽搐時，用壓舌板壓舌根立即引起牙關(guān)緊閉即可確診。 [治療]原則：控制痙攣，預防感染，保證營養(yǎng)。1．止痙是治療本病成敗的關(guān)鍵。首選安定，緩慢iv，q3～6h。若效果不佳，可逐漸增加劑量至5～10mg/，分次給予。單獨使用地西泮止痙效果往往不能持久，可加用苯巴比妥，負荷量15～20mg/kg，維持量3～5mg/，分2次im或iv。個別重癥患者痙攣不易控制，，持續(xù)靜脈滴注。止痙劑應用原則是“不許大抽，允許小抽，不要不抽”。禁止一切不必要的刺激。2．盡早應用破傷風抗毒素（TAT），劑量10000U，im，1次即可。同時臍周1500－3000u局封。 可用青霉素和甲硝唑，療程7天。劑量：青霉素10～20萬u/，iv。甲硝唑首劑15mg/kg，以后≤7日者， 15mg/；7d者， ，分2～3次iv gtt。，從靜脈供給營養(yǎng)。待痙攣減輕后插胃管鼻飼喂養(yǎng)，每次喂奶前應先抽殘余奶，若殘余奶過多應暫停喂奶1次，并適當減少奶量，以防發(fā)生嘔吐和窒息。％過氧化氫液清洗，再涂以1－2％碘酒酒精。室內(nèi)應保持安靜、避光，盡可能減少不必要的操作。及時清除呼吸道分泌物，有紫紺缺氧者應供氧，必要時氣管插管、機械通氣。新生兒硬腫癥[概要]新生兒硬腫癥是指新生兒期由于寒冷、感染、早產(chǎn)、窒息等多種原因引起的皮下脂肪變硬及水腫，常伴有低體溫及多器官功能障礙。肺出血、DIC、急性腎功能衰竭和休克常是其致死的主要原因。[診斷要點]1．臨床表現(xiàn) 本病多見于寒冷季節(jié)，常有環(huán)境溫度過低或保暖不當史。夏季發(fā)生者多和嚴重感染有關(guān)?；純嚎杀憩F(xiàn)為不吃、不哭、反應低下、體溫不升、重者體溫甚至30℃。皮膚硬腫先發(fā)生在下肢臀部及面部、然后波及全身。膚色潮紅如熟蝦或呈蒼灰和發(fā)紺。重癥患兒可有心率減慢、心音低鈍。常伴多臟器功能損害，如微循環(huán)障礙、休克、心功能不全、DIC和腎功能衰竭等，肺出血是其最常見的死亡原因。2．病情分度（見表－9）表－9新生兒硬腫癥病情分度程度硬腫范圍*全身一般情況體溫休克、肺出血、DIC輕度中度重度30%30～50%50%稍差較差極差34℃ 34～30℃30℃無無/輕有 *頭頸部20％；雙上肢18％；前胸及腹部14％；腎及腰骶部14％；臀部8％；雙下肢26％。3．實驗室檢查 根據(jù)需要檢測動脈血氣、血培養(yǎng)、血液生化、止凝血功能及心電圖等。[治療]1．復溫 對體溫稍低者（34～35℃）可用預熱的衣被包裹置于25－26℃室溫中，加用熱水袋保暖。體溫明顯降低者（≤33℃）可先在遠紅外輻射熱保暖床快速復溫，或暖箱復溫，床溫高于患兒皮膚溫度1℃，隨患兒體溫升高，逐漸升高床溫，～1℃/h，待體溫升至正常后，暖箱溫度應設(shè)置在患兒所需適中溫度。2．液體和熱能供給 在消化功能未恢復之前可選用腸道外營養(yǎng)，熱能從210kJ/（50～60Kcal/）開始，逐漸增加至418～502kJ/(100～120Kcal/)。液量控制在60～80ml/。低溫時多有代謝性酸中毒，應根據(jù)血氣分析計算碳酸氫鈉用量。若無條件可先按3～5ml/kg給予5％碳酸氫鈉，稀釋后應用。3．控制感染 可根據(jù)感染性質(zhì)適當選用廣譜抗生素，如青霉素族，頭孢菌素等。慎用腎毒性藥物。4．循環(huán)支持(1)丹參有活血化瘀、降低血液黏度作用，早期應用可防止或阻斷DIC及肺出血的發(fā)生，～1ml/kg，iv gtt, qd。(2)對血壓偏低、心率8