【正文】 新生兒科診療常規(guī) 2014年目錄第一章 常見疾病診療規(guī)范第二章 危重癥搶救程序第三章 新生兒操作規(guī)范10. 新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)第四章 臨床路徑1. 母嬰ABO血型不合性溶血病標(biāo)準(zhǔn)住院流程2. 母嬰ABO血型不合性溶血病臨床路徑表單第一章 新生兒常見疾病診療常規(guī)新生兒分類與簡易胎齡評估法[概要]新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。胎兒的成熟不僅取決于胎齡，也與體重密切相關(guān)，因此對初生的新生兒應(yīng)根據(jù)胎齡、出生體重和胎齡與體重的關(guān)系進(jìn)行分類，然后根據(jù)分類予以不同側(cè)重點的監(jiān)護(hù)和處理。[診斷要點](1)足月兒 指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。(2)早產(chǎn)兒 指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。(3)過期產(chǎn)兒 指胎齡滿42周以上的新生兒。其中有些由于胎盤老化引起胎兒瘦小者，又稱過熟兒。胎齡可根據(jù)母親末次月經(jīng)計算，也可根據(jù)新生兒出生后48h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計。簡易胎齡評估法見表－1。28周以下早產(chǎn)兒胎齡評估仍應(yīng)采用Dubowitz法。(1)低出生體重兒（LBW） 指出生體重不足2500g者。其中體重不足1500g者稱極低出生體重兒（VLBW），不足1000g者又稱超低出生體重兒（ELBW）。(2)正常出生體重兒 指出生體重在2500～3999g之間者。(3)巨大兒 指出生體重≥4000g者(1)小于胎齡兒（SGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。胎齡已足月而體重在2500g以下的新生兒又稱足月小樣兒。(2)適于胎齡兒（AGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第10～90百分位者。(3)大于胎齡兒（LGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。我國不同胎齡新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)見表－2。正常新生兒是指胎齡在37～42周之間、體重在2500～4000g之間的健康適于胎齡兒。其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。表－1 簡易胎齡評估法 甲估價評分K＝204天乳頭發(fā)育乳頭隱約可見,無乳暈 0 乳頭清晰,乳暈 5乳暈邊緣不高起， 10乳暈高起 15乙體格和神經(jīng)發(fā)育估價評分K＝200天皮膚結(jié)構(gòu)薄，發(fā)粘 0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皸裂 10輕度厚，手足表面皮膚皸裂 15厚，羊皮紙樣20耳殼扁平、無固定形狀 0部分邊緣卷曲 8上半耳殼卷曲 16耳殼發(fā)育良好 24乳房大小捫不到乳腺組織 0乳腺組織直徑 5 10直徑1cm 15足皺折無皺折 0足掌前半部可見淺紅皺折5足掌前半部見淺紅色皺折，前1/3更明顯 10足掌前1/2明顯皺折 15足掌1/2以上明顯的皺折 20圍巾征肘在前腋線外 0肘在前腋線之中 5肘在中線上10肘不超過中線 15頭部后倒頭軟后倒 0 頭呈水平線4頭和身體在一條線上 8 頭稍向前12甲 胎齡(天)＝204＋總的體格估價評分（適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒）乙 胎齡(天)＝200＋體格和神經(jīng)發(fā)育估價總評分(適于健康嬰兒)表－2 中國15城市不同胎齡新生兒出生體重值（1986～1987年）胎齡平均值標(biāo)準(zhǔn)差百分位數(shù)第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[護(hù)理](1)足月正常新生兒應(yīng)與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。每天稱體重。(2)生后半小時內(nèi)即可開始母乳喂養(yǎng)。無法母乳喂養(yǎng)者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮膚護(hù)理 剛出生時可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持干燥。(4)預(yù)防接種 生后24h接種乙肝疫苗。3d內(nèi)接種卡介苗。(5)新生兒篩查 苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開奶24h之后。(1)SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營養(yǎng)不良 二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計算重量指數(shù)來區(qū)別，[重量指數(shù)＝出生體重(g)100/身長(cm) 3，若(胎齡≤37周)或≥（胎齡37周）為勻稱型，反之為非勻稱型]。非勻稱型SGA兒系指問題發(fā)生在妊娠晚期，如任何原因的胎盤功能不全；而勻稱型SGA則為妊娠早期問題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或?qū)m內(nèi)病毒感染。(2)SGA兒比AGA兒有較高的發(fā)病率和死亡率，如出生時窒息、先天性畸形、宮內(nèi)感染、低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥和喂養(yǎng)困難等。(1)LGA比較容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。(2)糖尿病母親嬰兒（IDMS）是巨大兒最常見的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細(xì)胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。由于各器官解剖和功能不成熟，早產(chǎn)兒比足月兒需要更多的護(hù)理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂養(yǎng)、補(bǔ)液和腸外營養(yǎng)等（詳見極低出生體重兒）。新生兒常用抗生素的劑量和用法抗生素給藥途徑每天劑量每天給藥次數(shù)青霉素G靜滴，肌注少用　　0～7天　5萬u／kg， 7天?。痥g 　　嚴(yán)重感染： 0～7天　10～15萬u／kg　　　　 　　　 7天　15～25萬u／kg　0～7天　q12h　　7天　q8h　嚴(yán)重感染　q6h 新青霉素Ⅱ靜滴，肌注少用　　0 ～14天　75mg／kg　　15～30天　lOOmg／kg 　　0～14天　q8h　　15～30天　q6h氨芐青霉素靜滴，肌注少用　　≤7天　50mg／kg，　 7天　75mg／kg　　腦膜炎：≤7天　lOOmg／kg，　　　　　　 7天　200mg／kg，　　≤7天　q12h　　7天　q8h　　腦膜炎　q6h哌拉西林靜滴或靜注　　　≤7天　75mg／kg，　　　 7天　75mg／kgq8～12h q6～8h美洛西林靜滴或靜注　　　≤7天　~75mg／kg　　　 7天　75mg／kgq12hq6～8h先鋒 Ⅳ口　服　　　30～50mg／kgq6h先鋒 V 靜滴，肌注少用　　　40mg／kg q12h西力欣靜滴或肌注　　　30～lOOmg／kgq8～12h頭孢曲松靜滴或靜注　　　50～80mg／kg　　　q24h復(fù)達(dá)欣靜滴或靜注　　　25～60mg／kg q12h優(yōu)立新 靜滴或肌注　　　~75mg／kg~75mg／kgq12hq6～8h頭孢噻肟鈉靜滴或靜注≤2000g 50mg/kg　　　 2000g　50mg／kg　q12hq8～12h拉氧頭孢鈉靜滴或靜注　　　40~80mg／kg，嚴(yán)重感染加倍q12h頭孢哌酮舒巴坦鈉肌注，靜滴　　　　20~40mg／kgq　　　嚴(yán)重感染　40~80mg／kg q12hq6~12h泰能肌注，靜滴＜20~25mg/kg ＜ ≥ 0~7天 ＞7天q24hq12hq12h q8h美平肌注，靜滴　　　 ＜ 0~7天 ＞7天20mg/kg ＜ ≥ 0~7天 ＞7天q24hQ18hq12hq12h q8h丁胺卡那霉肌注，靜滴　　　≤7天　15mg/kg，　　　 7天?。痥gq12hq8h萬古霉素靜滴15mg/kg ＜ 10mg/kg ＜ 10mg/kg ≥ q24hq12h q8h1.　　(二)　新生兒應(yīng)用抗生素的注意事項　　1．新生兒體內(nèi)許多酶系統(tǒng)不足或缺乏，以致抗生素的體內(nèi)代謝過程與其他年齡組有很大不同。　　如氯霉素需通過肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活。新生兒期由于該酶活性不足，造成氯霉素游離血濃度增高，加上腎臟排泄差，使血中結(jié)合的和游離的氯霉素濃度明顯升高，有可能發(fā)生循環(huán)衰竭( 灰嬰綜合征 )。又如葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶可催化膽紅素和葡萄糖醛酸的結(jié)合，新霉素對該酶具有抑制作用，并可阻抑膽紅素自膽汁中排出，新生兒此酶不足，排泄膽汁的能力又差，因此新生兒期用新霉素可導(dǎo)致游離膽紅素升高而使新生兒黃疸加重，甚至產(chǎn)生膽紅素腦病( 核黃疸 )。 　　2．小兒年齡越小，細(xì)胞外液所占的比例越大，如新生兒細(xì)胞外液占體重的40％～50％，11歲時占30％，14歲以上才接近成人20％～25％的水平?！　∮捎诩?xì)胞外液所占比例大，藥物的分布容積大和體表面積大，故新生兒抗菌藥物用量較按體重計算的劑量略高。 同時排泄相對也緩慢，致藥物的生物半衰期延長?！　?．有些抗菌藥物( 如先鋒必、菌必治、磺胺類 )與血漿蛋白的結(jié)合率較高，新生兒期這種結(jié)合能力較弱，故游離抗菌藥物濃度較高，易進(jìn)入組織中。此外，藥物與血漿蛋白結(jié)合，可奪去膽紅素的結(jié)合部位，使膽紅素游離，而易進(jìn)入組織，如膽紅素沉著在腦組織，則產(chǎn)生膽紅素腦病?！　?．新生兒腎功能不良是影響藥代動力學(xué)的重要因素，許多抗生素，如青霉素類、氨基糖甙類抗生素主要由腎排出，由于新生兒腎小球濾過率低，藥物排出少，血濃度高和半衰期延長，易致中毒?！　∪缧律鷥簯?yīng)用過量的鏈霉素或卡那霉素，可致永久性耳聾；哌啶酸可致代謝性酸中毒。故給藥間隔時間可以延長。由于肝酶活性不足，一些主要經(jīng)肝代謝和腎排泄的藥物應(yīng)慎用，必須使用時應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測?！　?．新生兒對化學(xué)刺激耐受性差，肌內(nèi)注射給藥易引起局部硬結(jié)而影響吸收，故新生兒不宜肌內(nèi)注射給藥?！⌒律鷥褐舷⑴c缺氧缺血性損傷[概要]新生兒窒息是指出生時無呼吸或僅有不規(guī)則、間隙而表淺的呼吸，不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因。 [診斷要點]1．新生兒窒息(1)出生后1min內(nèi)Apgar評分為國際上對新生兒窒息的一種通用的評判方法（表－3）。8－10分者基本正常，4－7分為輕度窒息，0－3分為重度窒息。若出生后1min評分≥8分，而數(shù)分鐘降至7分以下亦屬窒息。表－3 新生兒Apgar評分表體征0分1分2分皮膚顏色心率（次/min）彈足底或插管反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無無反應(yīng)松弛無 身體紅、四肢青紫100有些動作如皺眉四肢略屈曲慢、不規(guī)則全身紅