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醫(yī)保政策解讀(修改稿)(1)(已修改)

2025-08-21 15:27 本頁面
 

【正文】 醫(yī)保政策解讀一、概念(一)總額控制:是指由醫(yī)保中心下達(dá)給我院全年住院病人醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用總額。如果發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用在下達(dá)的總額范圍內(nèi),按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付;如果發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用超過了下達(dá)的總額,其超過部分由醫(yī)院自已承擔(dān)??傤~額度分別由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)總額和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)總額組成。因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的次均費(fèi)用、報(bào)銷額度不一樣,考核不一樣,所以下達(dá)到各臨床科室的次均費(fèi)用、報(bào)銷額度的控制指標(biāo)也不一樣。當(dāng)醫(yī)院次均費(fèi)用的控制達(dá)到市上要求時(shí),總額控制超出部分可以申請一定補(bǔ)償。(二)大額:城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)大額保險(xiǎn)指住院病人全年累計(jì)符合三個(gè)目錄范圍內(nèi)報(bào)銷后,納入大額保險(xiǎn)報(bào)銷。第一次報(bào)銷部分占用醫(yī)院醫(yī)??傤~,第二次由保險(xiǎn)公司按比例報(bào)銷,不占醫(yī)院醫(yī)??傤~。,其超過部分符合大額醫(yī)療費(fèi)互助基金報(bào)銷規(guī)定的,在醫(yī)院報(bào)銷,最多報(bào)銷50萬元/人。其與下達(dá)至科室的職工基本醫(yī)??傤~無關(guān),但要納入大額醫(yī)??傤~控制(2014年醫(yī)保中心下達(dá)到醫(yī)院的大額控制指標(biāo)是621萬元)。(三)特病:是指在規(guī)定范圍內(nèi)的一些特殊病種通過一定程序辦理特、慢病證后能夠享受一些特殊報(bào)銷政策的疾病。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特病和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特病均占用醫(yī)院醫(yī)??傤~。 (四)孕產(chǎn)婦補(bǔ)助:城鄉(xiāng)居民孕產(chǎn)婦補(bǔ)助占用醫(yī)院醫(yī)??傤~,城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療服務(wù)費(fèi)不占醫(yī)院醫(yī)??傤~。 (五)公務(wù)員二次補(bǔ)貼:不占醫(yī)院
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