養(yǎng)生館健康調(diào)查(模板)-資料下載頁
2025-08-03 09:54本頁面
【正文】 黃□ 小便清長□ 尿頻□ 尿急□ 尿痛□ 小便短赤□ 小便不暢□ 夜尿頻多□ 其他 經(jīng)帶孕產(chǎn)史：① 周期： ② 月經(jīng)：經(jīng)量過多□ 經(jīng)量過少□ 月經(jīng)提前□ 月經(jīng)延后□ 經(jīng)色深□ 經(jīng)色淺□ 有血塊□ 其他 ③ 帶下：色黃□ 黏稠□ 水樣□ 有異味□ 量多□ 陰道干澀□ 外陰瘙癢□其他 ④ 孕產(chǎn)情況：孕 產(chǎn) 既往病史： 現(xiàn)病史： 家族史： ● 望診情況 ：舌質(zhì)：① 顏色 舌淡白□ 舌紅□ 舌絳□ 暗紅□ 邊尖紅□ 淡紅□ 青紫□ 其他 ② 形狀 胖□ 瘦□ 嫩□ 邊有齒痕□ 裂紋□ 芒刺□ 伴有淤斑淤點□ 舌下靜脈曲張□ 其他 ③ 動態(tài) 強硬□ 顫動□ 痿軟□ 吐弄□ 其他 舌苔：① 顏色 白□ 黃□ 灰□ 黑□② 性狀 薄□ 厚□ 膩□ 潤□ 燥□ 腐□ 剝落□ 水滑□ 干□ 少/無□ 其他 ● 切診情況平脈□ 浮脈□ 沉脈□ 遲脈□ 數(shù)脈□ 細(xì)脈□ 弱脈□ 虛脈□ 緩脈□ 濡脈□ 弦脈□ 滑脈□ 澀脈□ 短脈□ 緊脈□ 其他 ● 初步印象判斷受檢者的體質(zhì)類形（可選擇單項或多項）平和質(zhì)□ 氣血虛質(zhì)□ 陽虛質(zhì)□ 陰虛質(zhì)□ 淤血質(zhì)□ 痰濕質(zhì)□ 氣郁質(zhì)□ 陽熱質(zhì)□●綜合判斷受檢者的健康狀態(tài)：疾病狀態(tài)，主要診斷： 健康狀態(tài)□亞健康狀態(tài)□ 可疑亞健康狀態(tài)□分型：軀體亞健康□ 心理亞健康□ 社會適應(yīng)亞健康□ 其他（請?zhí)顚懀? 分類：疲勞□ 失眠□ 焦慮□ 疼痛□ 健康□ 抑郁□ 便秘□ □其他（請?zhí)顚懀? ● 需要記錄說明的其他情況：養(yǎng)生指導(dǎo)師簽名： 日期： 年 月 日 高級養(yǎng)生指導(dǎo)師（顧問）確認(rèn)
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