保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書-資料下載頁(yè)
2025-08-02 23:34本頁(yè)面
【正文】 司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的公司、企業(yè)的法定代表人，且負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任高級(jí)管理職務(wù)，期限未屆滿；是（ ） 否（ ）（六）被保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布禁止進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)；是（ ） 否（ ）（七）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（ ） 否（ ）（八）作為擬任的總經(jīng)理、副總經(jīng)理或主要負(fù)責(zé)人在保險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)或存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職；是（ ） 否（ ）二、其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形：（一）曾受過其他刑事處罰；是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（ ） 否（ ）（三）曾因從業(yè)違法違規(guī)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施其他行政處罰。是（ ） 否（ ） （四）曾受到原工作單位的紀(jì)律處分，或因個(gè)人經(jīng)濟(jì)問題、品行問題被原工作單位辭退、開除或解除職務(wù)； 是（ ） 否（ ）（五）曾受到自律組織的懲戒；是（ ） 否（ ）（六）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（七）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（八）曾存在惡意不履行數(shù)額較大的債務(wù)等不誠(chéng)信行為；是（ ） 否（ ）（九）未妥善解決因離開原工作單位產(chǎn)生的各種問題；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形是（ ） 否（ ）備注4申申請(qǐng)人應(yīng)提交的其他材料（一） 關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示（二）董事會(huì)或全體合伙人的決議或其他聘任文件；（三）擬任高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證書、《資格證書》復(fù)印件；（四）除董事長(zhǎng)外的擬任高級(jí)管理人員從原單位辭職的證明作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有高級(jí)管理人員任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。 聲明人簽名： 時(shí) 間：注：填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)依格式打??；培訓(xùn)經(jīng)歷是指三個(gè)月以上的各類培訓(xùn)；須加蓋印章方為有效。保險(xiǎn)代理從業(yè)人員基本資格考試報(bào)名表編號(hào)：□□□□——□□□□□□ （ 年 次）姓名性別出生年月民族身份證件號(hào)學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校報(bào)名方式個(gè)人集體（注明擬屬保險(xiǎn)公司）通訊地址電 話郵 編有關(guān)事項(xiàng)說明（一） 被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪的除外） 有（ ），無(wú)（ ）（二） 因欺詐等不誠(chéng)信行為受行政處罰未滿三年；有（ ），無(wú)（ ）（三）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿。 有（ ），無(wú)（ ）本人申明本人承諾上述內(nèi)容均屬實(shí)，如有不實(shí)，承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人（簽名）：年 月 日考點(diǎn)審核意見經(jīng)辦人簽字：要求事項(xiàng)：身份證、學(xué)歷證書復(fù)印件附在本表背面；本表要求真實(shí)準(zhǔn)確、字跡工整、不得涂改；“有關(guān)事項(xiàng)說明”欄應(yīng)如實(shí)在“有”或“無(wú)”的括號(hào)中劃“√”；報(bào)名編號(hào)前14位為機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼，后510位為本次報(bào)名人員流水順序號(hào)。保險(xiǎn)公估從業(yè)人員基本資格考試報(bào)名表報(bào)名序號(hào)： （ 年 次）證件號(hào)碼證件類型照 片姓名性別出生年月 年 月 日民族文化程度畢業(yè)院?，F(xiàn)居住地址聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)工作單位報(bào)考科目（1）（2）有關(guān)事項(xiàng)說明（一） 判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪除外） 有（ ），無(wú)（ ）（二） 因欺詐等不誠(chéng)信行為受行政處罰未滿三年；有（ ），無(wú)（ ）（三）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿。 有（ ），無(wú)（ ）本人申明本人承諾上述內(nèi)容均屬實(shí)，如有不實(shí)，承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人（簽名）：年 月 日考點(diǎn)審核意見 簽字（蓋章） 年 月 日要求事項(xiàng)：身份證、學(xué)歷證書復(fù)印件附在本表背面；本表要求真實(shí)準(zhǔn)確、字跡工整、不得涂改；“有關(guān)事項(xiàng)說明”欄應(yīng)如實(shí)在“有”或“無(wú)”的括號(hào)中劃“√”。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)從業(yè)人員基本資格考試報(bào)名表報(bào)名序號(hào)： （ 年 次）證件號(hào)碼證件類型照 片姓名性別出生年月 年 月 日民族文化程度畢業(yè)院?，F(xiàn)居住地址聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)工作單位報(bào)考科目（1）（2）有關(guān)事項(xiàng)說明（一）被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪除外） 有（ ），無(wú)（ ）（二）欺詐等不誠(chéng)信行為受行政處罰未滿三年；有（ ），無(wú)（ ）（三）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿。 有（ ），無(wú)（ ）本人申明本人承諾上述內(nèi)容均屬實(shí)，如有不實(shí)，承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人（簽名）：年 月 日考點(diǎn)審核意見 簽字（蓋章） 年 月 日要求事項(xiàng)：身份證、學(xué)歷證書復(fù)印件附在本表背面；本表要求真實(shí)準(zhǔn)確、字跡工整、不得涂改；“有關(guān)事項(xiàng)說明”欄應(yīng)如實(shí)在“有”或“無(wú)”的括號(hào)中劃“√”。45
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