【正文】 在腦中產(chǎn)生對這種異常刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對某種物體表面形狀的反應(yīng)模式聯(lián)系起來，進(jìn)一步訓(xùn)練患者形成一種高度的本體感覺認(rèn)識。 ? 經(jīng)這種訓(xùn)練后，感覺有較好的恢復(fù)，而且是與物體的形狀、大小、重量的認(rèn)識有關(guān)。定位訓(xùn)練的目的是將觸覺和視覺刺激聯(lián)系起來形成新的觸 —視模式。 ? 手的感覺恢復(fù)順序是： 痛覺和溫覺、 30Hz振動(dòng)覺、移動(dòng)性觸覺、恒定性觸覺、 256 Hz振動(dòng)覺、辨別覺。因此，感覺訓(xùn)練程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫覺、觸覺和定位、定向的訓(xùn)練。后期主要是辨別覺訓(xùn)練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后 8周，可以開始早期階段的感覺訓(xùn)練。假如存在感覺過敏，則脫敏治療應(yīng)放在感覺訓(xùn)練程序之前。 ? 訓(xùn)練方法： 首先要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域；訓(xùn)練前進(jìn)行感覺評定；當(dāng)保護(hù)覺（痛覺）恢復(fù)時(shí)，感覺訓(xùn)練程序即可開始；感覺訓(xùn)練后的評定，每月 1次；訓(xùn)練時(shí)間不宜過長、過多，每日 3次，每次 10～ 15分鐘為宜。 ? 定位覺訓(xùn)練： 治療師在安靜的環(huán)境里訓(xùn)練患者。用 30Hz音叉讓患者知道什么時(shí)候和在什么部位開始的移動(dòng)性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓(xùn)練的區(qū)域，由近到遠(yuǎn)觸及患者。 患者先睜眼觀察訓(xùn)練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于他所覺察到的感受，而后睜眼確認(rèn)，再閉眼練習(xí)。這樣反復(fù)學(xué)習(xí)，直至患者能夠較準(zhǔn)確地判斷刺激部位。 ? 當(dāng)患者能夠覺察到指尖的移動(dòng)性觸摸時(shí)，即可開始恒定性觸覺練習(xí)。使用 256 Hz音叉作為導(dǎo)標(biāo)，以確定何時(shí)開始練習(xí)。用鉛筆擦頭點(diǎn)壓，開始時(shí)壓力較大，然后逐漸減輕。經(jīng)過閉眼 睜眼 閉眼訓(xùn)練程序，反復(fù)體會(huì)，直至患者能夠準(zhǔn)確地感知刺激部位。 ? 辨別覺訓(xùn)練：當(dāng)患者有了定位覺以后，可以開始辨別覺訓(xùn)練。剛開始時(shí)讓患者辨別粗細(xì)差別較大的物體表面，逐漸進(jìn)展到差別較小的物體表面。每項(xiàng)訓(xùn)練采用閉眼 睜眼 閉眼方法。利用反饋，重復(fù)地強(qiáng)化訓(xùn)練。 ? 要特別強(qiáng)調(diào)的是：正規(guī)感覺再訓(xùn)練結(jié)束，患者恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)以后，后期階段的感覺訓(xùn)練是依靠患者自己雙手的不斷使用而得以維持的。這可能需要較長時(shí)間。 術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃 術(shù)后 0～ 3周用石膏固定； 3周后配戴支具，使掌指關(guān)節(jié)伸至 0176。 ，稍屈指間關(guān)節(jié)，拇伸展并外展，腕伸 20～ 30176。 ，前臂和肘活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)在正常 ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí)。 4～ 5周繼續(xù)配戴支具，指、拇、腕、前臂在 ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí)。 6周后間斷配戴支具，肌力訓(xùn)練同前； 12周肌肉進(jìn)行抗阻練習(xí)。 神經(jīng)損傷后在 6～ 12周內(nèi)經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn) 90%患者可見神經(jīng)恢復(fù)，若不能恢復(fù)則應(yīng)采用肌腱轉(zhuǎn)移代替麻痹肌肉。 交感神經(jīng)受損的 Brand’s治療法：采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復(fù)皮膚溫度，避免日?；顒?dòng)中因過度使用引起區(qū)域炎性反應(yīng)；若該區(qū)域因日?；顒?dòng)過度使組織受損發(fā)生炎癥，該部位則應(yīng)休息以利于愈合。 （三）神經(jīng)、肌腱移位術(shù)后的康復(fù) （四）神經(jīng)損傷功能恢復(fù)的影響因素 第四節(jié) 手部多發(fā)傷的康復(fù) 一、概 述 ? 手部多發(fā)傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷，目前尚無明確而統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多發(fā)傷是指人體同時(shí)或先后遭受相同致傷因子作用，致兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。 ? 一般所指多發(fā)傷是一種對全身狀態(tài)影響較大，多因休克、大出血、呼吸障礙等危及生命的損傷。 ? 狹義的多發(fā)傷：是指機(jī)械力如切割、火器等作用于人體造成多種組織結(jié)構(gòu)的損傷。故多發(fā)傷不能理解為是一種單傷的相加。 ? 多發(fā)損傷的程度不僅僅是皮膚的切割、單純挫傷或皮膚撕脫，而且常伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管損傷和骨折等。引起手多發(fā)傷常見原因有：刃器傷，壓砸傷和碾扎傷等。 二、臨床特點(diǎn) 臨床上，不同原因引起手部多發(fā)傷主要有以下一些特點(diǎn)： 皮膚裂開或常伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織損傷，一般不伴有骨折。 常同時(shí)合并有受打擊部位的橫形或粉碎性骨折。 手及前臂皮膚和深部軟組織常呈廣泛撕裂或脫套撕裂，甚至呈不全性手及前臂斷離，深部肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管也發(fā)生嚴(yán)重挫傷或撕裂。手及前臂骨骼為多發(fā)或粉碎性骨折，移位也很嚴(yán)重，有時(shí)出現(xiàn)骨缺損。 三、康復(fù)評定 （一）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定 （二）肌力評定 （三）感覺評定 （四）手功能評定 （五）日常生活活動(dòng)能力評定 四、康復(fù)治療 ? 手部擠壓傷、爆炸等可以引起非常嚴(yán)重的多發(fā)傷，導(dǎo)致包括骨折、脫位以及血管、神經(jīng)、肌腱及皮膚損傷。多發(fā)傷經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后，盡可能恢復(fù)損傷組織的解剖結(jié)構(gòu)。首先恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)，并保證其穩(wěn)定性，這是恢復(fù)其他組織解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。 ? 多發(fā)傷引起手部致殘的原因中，最主要的是軟組織滲液、腫脹、機(jī)化所致的嚴(yán)重纖維化，使手部出現(xiàn)嚴(yán)重僵硬或稱 “ 凍結(jié)手 ” 。 （一）術(shù)后固定 術(shù)后固定是治療手部損傷，特別是伴有骨折的主要措施。肌腱、神經(jīng)、血管損傷修復(fù)后也同樣需要固定。 （二）康復(fù)治療 多發(fā)傷術(shù)后的康復(fù)治療大致可分為三階段，即早期、中期和后期。 ? 分為兩期： ? 第一期，術(shù)后至肌腱等軟組織愈合，約3～ 4周。 ? 主要目的：保證修復(fù)術(shù)后血液循環(huán)暢通，減少水腫，預(yù)防感染；保持患肢各關(guān)節(jié)的功能位，預(yù)防并發(fā)癥。 ? 方法：抬高患肢，紅外線治療，向心性按摩等消腫；對沒被固定的關(guān)節(jié)逐漸增加活動(dòng)范圍和次數(shù)。 ? 第二期，軟組織愈合至骨愈合期，即術(shù)后 3 ～ 4周至 3～ 4月。 ? 主要目的：防止手部關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)；防止肌腱粘連和肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 ? 方法：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)沒被固定的關(guān)節(jié)，牽拉關(guān)節(jié)周圍的纖維組織，牽拉吻合后的肌腱，以防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵直、恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是防止和減少肌腱粘連的最有效的方法，也可以促進(jìn)骨質(zhì)愈合。 ? 骨愈合及外固定去除后到實(shí)施矯形術(shù)前的一段時(shí)間，大約半年或更長時(shí)間的康復(fù)治療。 ? 主要目的：促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力等肢體的基本功能的恢復(fù)，及肢體日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。 ? 方法：早期主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，使關(guān)節(jié)達(dá)到最大的屈曲和伸展，以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；肌力練習(xí)，當(dāng)肌肉主動(dòng)收縮無力時(shí)，可以用神經(jīng)電刺激；作業(yè)治療，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力有一定恢復(fù)時(shí)，可以進(jìn)行作業(yè)治療以練習(xí)手部的精細(xì)和協(xié)調(diào)功能。 ? 后期進(jìn)行矯形手術(shù)前后的功能鍛煉。因多發(fā)傷術(shù)后功能恢復(fù)到一定程度時(shí)尚存的一些功能障礙或其他合并癥還需要進(jìn)一步利用矯形手術(shù)的方法來改善。 ? 一般常用的手術(shù)有肌腱粘連松解術(shù)、肌腱移位術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、和必要的骨關(guān)節(jié)手術(shù)等。這些手術(shù)必須與康復(fù)治療結(jié)合，才能取得預(yù)期效果。 ? 手部多發(fā)傷損傷嚴(yán)重，會(huì)給患者造成極大的心理壓力。因此，通過心理治療消除患者的心理障礙，積極配合康復(fù)治療，接受損傷的現(xiàn)實(shí)，建立良好的心態(tài)，樹立生活的信心。 ? 晚期某些殘存的功能障礙無法通過手術(shù)進(jìn)一步改善，或患者不愿接受矯形手術(shù)。此時(shí)，為了改善功能，根據(jù)需要佩戴相應(yīng)矯形器。