【正文】 血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和/或MRI。：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤(pán)造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日23次；②兒童：一日量為2030mg/Kg體重，分34次給藥；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分34次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，一日1次；④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3天。：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。：開(kāi)窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)614天。：腰椎正側(cè)位片、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。（十一）變異及原因分析。：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動(dòng)等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：50008000元。二、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ICD10：↑*/↑*/）行椎間盤(pán)切除術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日917天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)□ 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超聲心動(dòng)（酌情）□ 消炎止痛藥物（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 骨科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤(pán)切除術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗菌藥物皮試□ 配血□ 一次性導(dǎo)尿包□ 備皮□ 術(shù)前晚灌腸長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 麻醉后護(hù)理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日飲食□ 軸線翻身□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗菌藥物□ 激素□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù)□ 吸氧□ 補(bǔ)液□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 疼痛評(píng)估□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 提醒患者明晨禁水、禁食□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 術(shù)后疼痛評(píng)估病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6天（術(shù)后第3天）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗菌藥物□ 激素□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（酌情）□ 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 停留置尿管□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（酌情）□ 消炎止痛藥物□ 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□ 停激素臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 查血常規(guī)□ 查電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（酌情）□ 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 拍攝術(shù)后腰椎平片□ 查凝血分析主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評(píng)估□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評(píng)估□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評(píng)估病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第78天（術(shù)后第45天）住院第816天（出院前日）住院第917天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 注意肢體腫脹與活動(dòng)情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑□ 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ ?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 血常規(guī)□ 尿常規(guī)出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥□ 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定）□ 一月后門(mén)診復(fù)查□ 不適隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評(píng)估□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為凹陷性顱骨骨折（開(kāi)放性、閉合性）（ICD10:）行開(kāi)顱凹陷性顱骨骨折清除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：（1）閉合性顱骨骨折：①兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機(jī)能障礙，無(wú)需手術(shù)治療；②兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復(fù)位術(shù)；③成人顱骨凹陷骨折≤5cm，深度≯，不伴有神經(jīng)缺損癥狀和體征的患者，無(wú)需手術(shù)治療；④成人顱骨凹陷骨折5cm,深度1cm的患者，行手術(shù)治療；⑤患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術(shù)。（2）開(kāi)放性顱骨骨折：①有開(kāi)放性傷口的患者，立即手術(shù)治療；②顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理?！。海?）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者。（2）有凝血功能障礙的患者。（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（ICD10:）凹陷性顱骨骨折疾病編碼；，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；同時(shí)合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線平片。：頭顱CT掃描。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日23次；②兒童：一日量為2030mg/Kg體重，分34次給藥；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分34次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，一日1次；④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。：全身麻醉。：開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。：根據(jù)手術(shù)失血情況決定（如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤14天。：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。，可行血?dú)夥治?、胸部X線平片、B超等檢查。，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，生命體征平穩(wěn)。（十一）變異及原因分析。、腦水腫、腦