【正文】 血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和/或MRI。：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）選擇用藥。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日23次；②兒童：一日量為2030mg/Kg體重，分34次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分34次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3天。：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。：開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)614天。：腰椎正側(cè)位片、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）術(shù)后康復(fù)：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。，常規(guī)化驗指標無明顯異常。：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。（十一）變異及原因分析。：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費用增加。：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。（十二）參考費用標準：50008000元。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD10：↑*/↑*/）行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3:）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日917天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單及相關(guān)檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 上級醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，評估患者手術(shù)風險□ 必要時請相關(guān)科室會診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□ 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 注意神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 肺功能、超聲心動（酌情）□ 消炎止痛藥物（酌情）長期醫(yī)囑：□ 骨科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎間盤切除術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 抗菌藥物皮試□ 配血□ 一次性導(dǎo)尿包□ 備皮□ 術(shù)前晚灌腸長期醫(yī)囑：□ 麻醉后護理常規(guī)□ 腰椎術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 明日飲食□ 軸線翻身□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗菌藥物□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：□ 心電血壓、血氧監(jiān)護□ 吸氧□ 補液□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護理評估□ 疼痛評估□ 宣教、備皮等術(shù)前準備□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護理□ 提醒患者明晨禁水、禁食□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護理□ 術(shù)后疼痛評估病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6天（術(shù)后第3天）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化□ 完成病歷書寫□ 注意引流量□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病歷書寫□ 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 腰椎術(shù)后護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 傷口引流記量□ 留置尿管□ 抗菌藥物□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（酌情）□ 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□ 通便□ 鎮(zhèn)痛□ 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：□ 腰椎術(shù)后護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 飲食□ 停留置尿管□ 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（酌情）□ 消炎止痛藥物□ 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況）□ 停激素臨時醫(yī)囑：□ 換藥□ 查血常規(guī)□ 查電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□ 腰椎術(shù)后護理常規(guī)□ 一/二級護理□ 飲食□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（酌情）□ 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：□ 拍攝術(shù)后腰椎平片□ 查凝血分析主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評估□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評估□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評估病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第78天（術(shù)后第45天）住院第816天（出院前日）住院第917天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病歷書寫□ 注意觀察體溫□ 注意神經(jīng)功能變化□ 注意傷口情況□ 注意肢體腫脹與活動情況□ 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑□ 腰椎術(shù)后護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）□ 消炎止痛藥物□ ?？咕幬锱R時醫(yī)囑：□ 換藥□ 血常規(guī)□ 尿常規(guī)出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥□ 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定）□ 一月后門診復(fù)查□ 不適隨診主要護理工作□ 觀察患者情況□ 術(shù)后心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□ 疼痛評估□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名凹陷性顱骨骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為凹陷性顱骨骨折（開放性、閉合性）（ICD10:）行開顱凹陷性顱骨骨折清除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：（1）閉合性顱骨骨折：①兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機能障礙，無需手術(shù)治療；②兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復(fù)位術(shù)；③成人顱骨凹陷骨折≤5cm，深度≯，不伴有神經(jīng)缺損癥狀和體征的患者，無需手術(shù)治療；④成人顱骨凹陷骨折5cm,深度1cm的患者，行手術(shù)治療；⑤患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術(shù)。（2）開放性顱骨骨折：①有開放性傷口的患者，立即手術(shù)治療；②顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應(yīng)癥處理?！。海?）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者。（2）有凝血功能障礙的患者。（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為≤14天。（五）進入路徑標準。（ICD10:）凹陷性顱骨骨折疾病編碼；，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；同時合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進入此路徑。（六）術(shù)前準備（入院當天）。：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線平片。：頭顱CT掃描。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日23次；②兒童：一日量為2030mg/Kg體重，分34次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分34次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院當天。：全身麻醉。：開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。：根據(jù)手術(shù)失血情況決定（如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤14天。：術(shù)后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。（十）出院標準。，生命體征平穩(wěn)。（十一）變異及原因分析。、腦水腫、腦