【正文】 領導小組辦公室設在院感科，負責落實領導小組部署的各項具體工作，督促我院按應急預案開展工作，落實各項處置措施。（2）技術專家組：組 長：李家斌副組長：黃錄茂 孫會芹 成 員：王 淵 李啟信 張照如 花 靜 鄭賢芳 楊繼忠 徐 勁 倪受東 夏曉瓊 夏曉琴 錢月娟 蔣曉宏職 責：負責對醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應急處置進行技術指導；負責對感染病例實施醫(yī)療救治，對下一步預防控制措施提出建議等。負責監(jiān)督和管理應急處置過程中的安全防護工作。（3）疫情報告管理組: 王文陽 王進職 責：負責收集醫(yī)院感染病例的個案信息，負責醫(yī)院感染暴發(fā)疫情上報。（4）各部門在感染暴發(fā)應急處置中的具體分工：①院感科：負責開展現(xiàn)場流行病學調查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。對相關人員采取醫(yī)學隔離措施；對現(xiàn)場采取消毒隔離措施；提出進一步的防控建議。負責感染病例信息的收集、整理和上報工作，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)評估報告。②醫(yī)務科：協(xié)助開展醫(yī)院感染暴發(fā)調查與控制，負責調配醫(yī)療人員對醫(yī)院感染病例實施醫(yī)療救治，包括診斷、治療、病人轉運、監(jiān)護；組織對高危人群進行衛(wèi)生應急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病人情緒。③護理部：協(xié)助開展醫(yī)院感染暴發(fā)調查與控制，根據(jù)需要調配護理人員落實消毒隔離措施及感染病人的各項護理工作。④檢驗科微生物室：負責現(xiàn)場標本的采集及檢測，及時準確地做好醫(yī)院感染病例的病原學檢查工作。⑤、藥劑科、設備科、總務科：負責藥品、設備、器材、病房設施、防護用品、消毒藥械貯備等保障工作。疫情監(jiān)測與報告（1）監(jiān)測院感科建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度并付諸實施，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，通過監(jiān)測并定期分析監(jiān)測資料，分析醫(yī)院感染的危險因素，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施。（2）報告：醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染暴發(fā)的院內報告程序與時限：（1）發(fā)生上述醫(yī)院感染暴發(fā)三種情況的所在臨床科室，應由經(jīng)管醫(yī)生通過院感軟件上報到醫(yī)院感染管理科，同時立即電話報告院感科負責人；如遇公休日或其它特殊原因不能當面遞交緊急報告卡，應報院總值班，院總值班報告分管院長并通知院感科負責人。（2）檢驗科微生物室在短時間之內，在不同病人的同類標本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如MRSA、VRSA、VRE等，務必在1小時內電話或書面報告醫(yī)院感染管理科人員。如遇公休日或其它特殊原因不能以電話或當面方式進行報告的，應報院總值班，院總值班報告分管院長并通知院感科專職人員。（3）在收到報告后，院感科專職人員應在1小時之內向本院醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置領導小組組長進行電話報告，此外還應同時向醫(yī)務科、護理部、藥劑科及總務科進行通報，以有利于及時采取應急處置措施。醫(yī)院感染暴發(fā)上報程序與時限：非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由院感科填寫醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告表并按程序報告市疾控中心。（1）我院經(jīng)調查證實發(fā)生以下情況時應當于12小時內向市衛(wèi)計委及市疾病預防控制中心報告。①5例以上的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。（2）我院發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內向市衛(wèi)計委報告，并同時向巢湖市疾病預防控制中心報告。①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；②可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。應急處置（1）、調查與判斷：①院感科在監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或接到相關科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告后應在第一時間到達現(xiàn)場進行調查處理，并負責對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，計算其罹患率；②醫(yī)院感染暴發(fā)應急領導小組立即組織相關職能科及專家組成員對暴發(fā)事件進行調查、確認，并對事件進行綜合評估，決定應急預案是否啟動；負責組織開展現(xiàn)場調查和處置，指導和協(xié)調落實醫(yī)療救治和預防控制等措施，負責協(xié)調相關科室配合衛(wèi)生行政部門開展調查及防控工作。（2）、查找感染源院感科、檢驗科微生物室應對病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。視醫(yī)院感染疾病的特點，可選擇病人、接觸者、醫(yī)務人員和陪護人員的各種分泌物、血液、體液、排泄物和組織為標本。通過各種病原學、血清學檢查仍然不能確定感染源時可以采用通過綜合性分析初步確定幾個可能的感染源。（3）、分析引起感染的因素對感染病人及相關人群進行詳細流行病學調查。調查感染病人及周圍人群發(fā)病情況、分布特點并進行分析，根據(jù)疾病的特點分析可能的感染途徑，對感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進行追蹤調查，確定感染途徑。（4）、醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施在進行流行病學調查的同時采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴大。同時，隨著調查不斷獲得新的發(fā)現(xiàn)，及時調整控制措施。具體處置措施為：①對感染病人積極實施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時進行隔離。②切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應的控制措施。對感染源污染的環(huán)境必須采取正確有效的消毒處置措施，去除和殺滅病原體。③對易感人群實施保護措施。必要時對易感病人隔離治療，甚至暫停接收新病人。有條件時可對易感病人采取必要的個人防護技術。④發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。⑤在調查處置結束后，應及時總結經(jīng)驗教訓，制定今后的防范措施。調查結束后應盡快將調查處置過程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過，調查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調查的經(jīng)驗與不足。（5）、醫(yī)院感染暴發(fā)的預防措施①認真開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢，及時采取控制措施。②加強臨床抗菌藥物應用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應用。③加強醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督監(jiān)測。④加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。⑤加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測和管理，認真做好消毒滅菌與隔離等工作。⑥嚴格探視制度和陪護制度。⑦加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理。⑧及時總結和反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性。⑨加強醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識的培訓教育。⑩醫(yī)務科、護理部、院感科等相關職能部門以及院感三級網(wǎng)絡加強督查各項防控措施的落實情況。責任追究：醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置工作實行領導負責制和責任追究制。對處置工作嚴重失誤造成重大損失的責任人，以視情況給予行政處分、紀律處分，直至移送司法機關等方式追究其責任。（1）、醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)應及時上報巢湖市衛(wèi)生行政部門和疾控中心，院長為醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理的第一責任人，院感科負責人為醫(yī)院感染暴發(fā)的責任報告人。（2）、各科室應及時向院感科報告醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)生為醫(yī)院感染暴發(fā)院內責任報告人，科主任為本科內感染暴發(fā)事件報告管理的第一責任人。 （3）、任何科室和個人對醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報、緩報和謊報。由于遲報、漏報、瞞報等原因造成嚴重后果的，視情節(jié)輕重對責任人實施一票否決，科室負責人負連帶責任，并與科室綜合目標考核掛鉤（具體詳見院醫(yī)【2015】21號文件關于進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》的相關規(guī)定）。各臨床科室應當對醫(yī)院感染暴發(fā)的調查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。各職能部門應相互配合積極合作，認真落實醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置措施。預案制定、啟動與終止：（1）預案制定：本預案醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置領導小組制定，領導小組將根據(jù)有關法規(guī)、規(guī)章及本預案實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時更新、修訂和補充，并在全院公布。（2）預防啟動與終止：各科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)后，按報告程序進行報告，由領導小組組織人員進行深入調查分析，對感染事件做出確認方可啟動應急預案。應急預案的終止需要符合以下條件：感染事件隱患或相關危險因素消除，或經(jīng)過最長潛伏期后2周內無新發(fā)病例出現(xiàn)。（3）本預案由下發(fā)即日起施行。并隨著相關法律法規(guī)的制定和修訂，隨時修訂完善本預案。七、抗菌藥物合理應用管理制度為了加強我院的抗菌藥物合理應用管理，根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號文件《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》等規(guī)定，特制定《附屬巢湖醫(yī)院抗菌藥物合理應用管理制度》。建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，建立權責明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應用工作的實施。制定抗菌藥物臨床應用分級管理制度和預警制度，將抗菌藥物合理應用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。制定各科室抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結合自身實際，制定具體落實措施。開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，特別是抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強度的預警監(jiān)測；逐步建立符合標準的臨床微生物實驗室，提高病原微生物及藥敏實驗送檢率，為臨床提供技術咨詢與支持；以提高臨床感染性疾病的治療能力。加強抗菌藥物合理用藥的培訓與管理，重點加強對特殊使用抗菌藥物的選用和預防性使用抗菌藥物、圍手術期使用抗菌藥物的宣教與管理。發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率?？咕幬锸褂寐试瓌t上應控制在50%以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率，非限制類抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率不低于30%，限制類抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率不低于50%，特殊類送檢率不低于80%。八、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度為加強醫(yī)院感染管理，保證醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家規(guī)范和衛(wèi)生標準，特制度《環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度》。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：根據(jù)WS/T 3672012《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、WS/T 3682012《醫(yī)療機構空氣凈化規(guī)范》及WS/T 3132009《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求對空氣、物體表面和醫(yī)務人員手進行監(jiān)測。非潔凈手術室、層流潔凈病房、器官移植病房、骨髓移植病房、重癥監(jiān)護病房、感染疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內鏡室、血液透析室、導管室、消毒供應室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制部門，每季度進行空氣、物體表面和醫(yī)務人員手監(jiān)測；每月對各級別潔凈手術部至少一間靜態(tài)空氣凈化效果監(jiān)測并保證每個潔凈手術間能每年至少監(jiān)測一次；血液凈化中心各項監(jiān)測按照國家有關血液凈化中心規(guī)范進行監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時監(jiān)測。消毒滅菌效果監(jiān)測：根據(jù)WS/T 3672012《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、WS ：清洗消毒及滅菌效果檢測標準及YY05722005血液透析和相關治療用水等規(guī)范對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。(1)使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測，不得檢出致病微生物；滅菌劑每月監(jiān)測，不得檢出任何微生物化學監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸每日監(jiān)測；使用中的戊二醛，常規(guī)監(jiān)測每周一次，用于內鏡消毒和滅菌的戊二醛必須每日或使用前監(jiān)測。(2)消毒、滅菌物品的監(jiān)測：消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病微生物；滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。(3)滅菌器的監(jiān)測①壓力蒸汽滅菌器：Ⅰ.工藝監(jiān)測每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力時間等滅菌參數(shù)；Ⅱ.化學監(jiān)測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到部位中央的物品包等須進行中心部位的化學監(jiān)測；Ⅲ.預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD實驗；Ⅳ.生物監(jiān)測應每周進行，新滅菌器使用前和大修后必須連續(xù)進行生物監(jiān)測3次，合格后才能使用。②環(huán)氧乙烷氣體滅菌器：Ⅰ.工藝監(jiān)測每鍋進行；Ⅱ.化學監(jiān)測應每包進行（包內、包外）；Ⅲ.每滅菌批次應進行生物監(jiān)測，滅菌間環(huán)境環(huán)氧烷乙烷濃度監(jiān)測每年進行；（4）紫外線消毒的監(jiān)測①日常監(jiān)測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名等；②強度監(jiān)測：每半年一次，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uw/cm2，使用中普通石英燈管不得低于70uw/cm2，30W高強度紫外線燈的照射強度不得低于180uw/cm2，（5）內鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測①消毒內鏡：如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等，應每季度進行生物學監(jiān)測，其合格標準為：細菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。②滅菌內鏡：如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等及附件，應每月進行生物學監(jiān)測，其合格標準為：無菌檢驗合格。③凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測，其合格標準為：無菌檢驗合格。（6）血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測透析液的監(jiān)測：透析用水和透析液細菌培養(yǎng)必須每月進行監(jiān)測，所含細菌總數(shù)不得超過100cfu/ml，每臺透析機每年至少檢測一次，當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。質量改進制度（1）各科室監(jiān)測單元按要求進行環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測，并做好監(jiān)測結果的登記和資料保管。（2）如出現(xiàn)不合格結果，醫(yī)院感染管理科下發(fā)通知反饋超標科室，超標科室應及時查找原因，與三日之內將超標原因和采取措施回復醫(yī)院感染管理科，同時再進行復檢，至檢測結果達標。九、消毒滅菌與隔離制度為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》等要求，結合我院實際情況，特制定了《消毒滅菌與隔離制度》。醫(yī)