【正文】 日期：注：若專項(xiàng)施工方案不需要專家論證，則施工單位意見欄可以取消不填。58 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B15 職民工駐地審批匯總表單位名稱：審批審查情況序號(hào) 駐地位置 駐地性質(zhì) 面積 入駐人數(shù) 擬使用間審批表編號(hào) 監(jiān)理單位 建設(shè)單位備注 填表人：注：駐地性質(zhì)填寫：新建、租用；備注欄中可對(duì)已拆除的駐地進(jìn)行標(biāo)注。 表后附職民工駐地選址方案。59 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B16 交接班記錄表單位名稱： 施工部位交接人 接班人日期 年 月 日 時(shí)間 時(shí) 分交接設(shè)備環(huán)境及工程進(jìn)度情況 （交接人填寫）60 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B17 隧道人員進(jìn)出登記表單位名稱： 隧道名稱： 日期序號(hào) 隧道進(jìn)出洞 人員姓名 單位/班組 職務(wù)/工 種 進(jìn)洞時(shí)間 出洞時(shí)間 備注晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目 B18 施工單位資質(zhì)證書登記表 施工單位。 監(jiān)理單位：序號(hào) 單位名稱 證書名稱 證書編號(hào) 取證日期 有效截止日期 備注 注：證書填寫內(nèi)容包括：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、建筑施工資質(zhì)證書及其他需要填寫的證書。 填寫單位包括：施工企業(yè)及分包、勞務(wù)單位。62 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B19 特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表 單位名稱：序號(hào) 姓名 性別 文化程度 身份證號(hào)碼 操作類別 發(fā)證機(jī)關(guān) 證書編號(hào) 取證日期 到期日期 備注 填表人： 注：操作類別按照特種（設(shè)備）作業(yè)人員分類為:電工作業(yè)；焊接與熱切割作業(yè)；高處作業(yè)；電梯作業(yè)；起重機(jī)械作業(yè)；業(yè)；爆破作業(yè)等。附特種（設(shè)備）人員操作證復(fù)印件。63 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B20 “三類人員”持證情況登記表 單位名稱：序號(hào) 姓名 性別 職務(wù) 發(fā) 證 機(jī) 關(guān) 證 書 編 號(hào) 取證日期 到期日期 備注 填表人：注：附安全管理人員身份證、職稱證、 “三類人員”證復(fù)印件。64 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B21 從業(yè)人員登記表單位名稱： 項(xiàng)目 施工隊(duì)序號(hào) 姓 名 性別 年齡 崗位/工種 家 庭 住 址 身份證號(hào)碼 家庭聯(lián)系電話 進(jìn)場(chǎng)時(shí)間 退場(chǎng)時(shí)間 備注 工隊(duì)負(fù)責(zé)人：注：附施工作業(yè)人員身份證復(fù)印件。65 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B22 安全保通方案匯總表單位名稱：序號(hào) 方案名稱 里程樁號(hào) 相關(guān)部門審批情況 審批時(shí)間 備注注：附安全保通方案。66 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B23 危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表單位名稱： 分部分項(xiàng)工程/工藝工序名稱： 里程樁號(hào)：危險(xiǎn)、危害因素評(píng)價(jià)D=LEC序號(hào) 傷害類別 存在的危險(xiǎn)D L E C風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施 填表人：67 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B24 重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單單位名稱： 單元?jiǎng)澐中蛱?hào)里程樁號(hào)分部分項(xiàng)名稱/工藝工序存在的危險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施 備注填表人：68 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B25 重大危險(xiǎn)源控制清單單位名稱： 序號(hào) 作業(yè)活動(dòng)場(chǎng)所 重大危險(xiǎn)源 監(jiān)控預(yù)警措施 應(yīng)急預(yù)案編制情況 備注填表人： 69 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B26 重大危險(xiǎn)源控制清單單位名稱： 序號(hào) 危險(xiǎn)品名稱 存放位置 存放數(shù)量 存放部分負(fù)責(zé) 人 使用部門 用途 使用責(zé)任人填表人： 70 / 85 晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B27 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng) 月帶班檢查計(jì)劃表單位名稱： 合同段號(hào)（工區(qū)號(hào)）： 監(jiān)督電話：日期 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 巡查部位 巡查∕蹲點(diǎn) 聯(lián)系方式 備注12345678910111213141516171825262728293031審 批： 填表人：71 / 85注：?jiǎn)挝幻Q填寫：①：項(xiàng)目部名稱；②：分包單位名稱；③分段（工區(qū)）號(hào)。72 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B28 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表單位名稱：日 期 天 氣檢查區(qū)域 （需填寫檢查區(qū)域和蹲點(diǎn)部位）施工情況描述帶班過程中發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況帶班負(fù)責(zé)人 （簽字）注：本表由帶班負(fù)責(zé)人填寫。73 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B29 項(xiàng)目施工單位安全資料審批表施工單位：監(jiān)理單位： 編號(hào)： 施工單位意見致 ：根據(jù) 規(guī)定，現(xiàn)上 文件。一式 份，請(qǐng)予審核。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：監(jiān)理單位意見安全監(jiān)理工程師：（簽章）日期：總經(jīng)理工程師：（簽章）日期：建設(shè)單位審核意見安全管理機(jī)構(gòu)：日期：分管安全副指揮長(zhǎng)：日期：指揮長(zhǎng)：日期：注：在報(bào)送安全管理體系文件時(shí)，施工單位意見欄應(yīng)由母體公司分管領(lǐng)導(dǎo)（或技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織審核簽批。74 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目B30 施工單位安全資料告知備案表施工單位：監(jiān)理單位： 編號(hào)：安全管理資料名稱 完成編制日期施工單位意見致 ：根據(jù) 制度，我單位已完成 的匯編，現(xiàn)上報(bào) 文件一式 份，請(qǐng)予以登記備案。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：監(jiān)理單位告知備案監(jiān)理單位接收人：日期：建設(shè)單位告知備案建設(shè)單位接收人：日期：其他部門 接收單位：接收人：日期：說明安全管理資料備案文件包括以下文件及其附件資料：特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記臺(tái)賬；資質(zhì)證書備案登記臺(tái)賬； 3 特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表； “三類人員”登記表；其他需要登記備案的文件。75 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目E1 職民工駐地安全檢查表單位名稱：檢查人員 檢查時(shí)間駐地位置 實(shí)際入住人數(shù)周邊環(huán)境情況安全通道及應(yīng)急物資情況消防設(shè)施情況臨時(shí)用電治安維穩(wěn)檢查內(nèi)容居住條件及衛(wèi)生情況整改要求受檢查單位負(fù)責(zé)人 日期復(fù)查人復(fù)查時(shí)間整改結(jié)果76 / 85 填表人：晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目E2 施工腳手架與支架模板系統(tǒng)安全質(zhì)量自檢表單位名稱： 樁號(hào)及部位 驗(yàn)收日期腳手架類型 □承重/□非承重 設(shè)計(jì)方案文件編號(hào)檢查項(xiàng)目 質(zhì)量、安全檢查標(biāo)準(zhǔn) (規(guī)范或設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)) 檢查結(jié)果腳手架材料質(zhì)量合格基礎(chǔ)穩(wěn)定、承載力滿足設(shè)計(jì)要求；硬化、排水滿足設(shè)計(jì)要求橫桿接頭搭接長(zhǎng)度不小于 cm橫向間距單排 m 雙排 m 滿堂架不大于 m立桿 縱向間距單排 m 雙排 m 滿堂架不大于 m橫桿 層高單排 m 雙排 m 滿堂架不大于 m腳手架按規(guī)范（設(shè)計(jì)）要求設(shè)立斜撐桿、剪刀撐、攬風(fēng)繩；架桿橫平豎直，搭設(shè)牢固、穩(wěn)定，不變形工作平臺(tái)腳手板滿鋪、平整、綁牢，搭接長(zhǎng)度不小于 cm工作爬梯、安全護(hù)欄、踢腳板、安全網(wǎng)設(shè)置符合規(guī)范/設(shè)計(jì)要求排架與墩臺(tái)、邊坡坡面連接牢固邊坡施工腳手架，坡頂雜物清理干凈、邊坡浮渣作必要的處理安全防護(hù)其它： 77 / 85施工單位自檢結(jié)果施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：(簽字)分管安全領(lǐng)導(dǎo)：(簽字)晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目E3 施工腳手架與支架模板系統(tǒng)安全質(zhì)量自檢表受檢查單位名稱： 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 備注1 臨時(shí)用電方案2 外電保護(hù)3接地與接零保護(hù)系統(tǒng)4 三級(jí)配電5 漏電保護(hù)系統(tǒng)6 配電箱設(shè)置7 配電線路8 現(xiàn)場(chǎng)照明78 / 859 電氣裝置10 其他檢查人員： 日期：79 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目E4 隧道施工安全檢查表受檢查單位名稱： 安全距離 其他序號(hào) 隧道名稱掘進(jìn)長(zhǎng)度圍巖等級(jí)掌子面樁號(hào)仰拱樁號(hào)二襯樁號(hào)掌子面與仰拱距離掌子面與二襯距離施工防護(hù) 通風(fēng) 逃生救援系統(tǒng)備注檢查人員： 日期：80 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目E5 人工挖孔樁安全檢查表受檢查單位名稱： 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 備 注1 專項(xiàng)施工方案2 孔口防護(hù)3 井內(nèi)防護(hù) （半月形防護(hù)板等）4通風(fēng)及有毒有害氣體檢測(cè)情況5 護(hù)臂拆模6 井內(nèi)作業(yè) （勞動(dòng)防護(hù)用品等）7 現(xiàn)場(chǎng)照明8 提升機(jī)據(jù)情況檢查人員： 日期：81 / 85晉寧至紅塔區(qū)高速公路建設(shè)項(xiàng)目E6 橋梁梁板預(yù)制及吊裝安全檢查表受檢查單位名稱： 序號(hào) 分類 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 備注1 資料 專項(xiàng)施工方案2預(yù)制場(chǎng)地及周邊情況3 張拉設(shè)備4 張拉作業(yè)5 灌漿作業(yè)6梁板預(yù)制梁板支護(hù)及存放區(qū)域周