【正文】 年 月 日序 號名 稱數(shù) 量單 位電壓等級（kv）試驗電壓（kv）試驗時間（min）結(jié) 論合格不合格123456789101112備 注： 試驗人：記 錄: 試驗負責人: 審 核：安全檢查及隱患整改記錄 編號：檢查人：　　　　檢查日期：　檢查內(nèi)容受檢崗位隱患項目整改方案要求完成日期責任人整改結(jié)果復(fù)查一、安全、職業(yè)衛(wèi)生作業(yè)人員是否穿戴勞動保護用品 安全職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施是否完好消防、應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施是否完好其他安全環(huán)?！　　　　　《F(xiàn)場管理現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施是否定置放置 現(xiàn)場安全標志是否完善、正確現(xiàn)場運行記錄是否填寫完整 　　　　　　三、工藝管理是否執(zhí)行交接班制度和安全巡查 是否按照設(shè)計或操作規(guī)程作業(yè)執(zhí)行　　　　　　四：設(shè)備管理設(shè)備及其安全附件是否完好 是否由本崗位作業(yè)人員操作、作業(yè)人員是否持證上崗　　　　　　五、其他　　　　　　　保存期限：三年重大隱患治理臺帳 編號：序號重大隱患名稱檢查日期隱患治理方案原因分析整改措施（包括工程技術(shù)、管理、教育、防護和應(yīng)急措施）計劃完成日期整改負責人整改確認人確認日期保存期限：三年隱患整改通知單 編號：隱患名稱隱患所在部門及位置下達部門下達日期隱患情況隱患原因分析隱患治理方案工程技術(shù)措施整改部門驗收申請及日期管理措施教育措施效果驗證意見及日期安全防護措施整改負責部門應(yīng)急措施安全辦驗收要求計劃完成日期接收部門安辦審查意見總工（管代）審查意見綜合意見 總工（管代）：日 期：危險源辨識及風險評價表 編號：部門: 調(diào)查評價人員: 　　　　日期:序號崗位作業(yè)活動/設(shè)備危險源可能導致的事故作業(yè)條件風險性評價風險等級現(xiàn)有控制措施LECD　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　保存期限：三年重大危險點清單 編號：序號重大危險點是否構(gòu)成重大危險源預(yù)防控制措施安全技術(shù)措施管理措施教育措施勞動防護措施　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保存期限：三年職業(yè)健康管理臺賬 編號：姓名在職崗位上崗時間/離崗時間上次體檢時間體檢情況下次體檢日期備 注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保存期限：三年 編號：用 人 單 位 勞動者職業(yè)健康監(jiān)護檔案表姓 名 單 位 電 話建檔日期四川省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊制勞動者基本情況表單位 姓名 性別 民族 出生日期 總工齡 接害工齡 家庭地址 專業(yè)（工種） 學歷 技術(shù)職稱職業(yè)健康檢查表編號 所在作業(yè)場所名稱職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史職業(yè)健康檢查情況表上 崗 前 檢 查 情 況檢查日期結(jié) 論檢查機構(gòu)在 崗 期 間 檢 查 情 況檢查日期結(jié) 論檢查機構(gòu)復(fù)查項目復(fù)查結(jié)論復(fù)查機構(gòu)離 崗 時 檢 查 情 況檢查日期結(jié) 論檢查機構(gòu)教育培訓情況表培訓日期培訓內(nèi)容培訓機構(gòu)作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測情況表作業(yè)場所名 稱檢測日期檢測結(jié)論檢測機構(gòu)復(fù)測日期復(fù)測結(jié)論復(fù)測機構(gòu)職業(yè)病診療情況表診 斷 情 況診斷日期職業(yè)病種類診斷機構(gòu)治 療 情 況治療日期病 情處 方治療機構(gòu)主治醫(yī)師績效考核計劃 編號：時間　主持人　參加人員　考核目的　考核范圍　考核依據(jù)　考核內(nèi)容　　　　　　　　　　制 訂： 填表時間：批 準：保存期限：三年評審/自評計劃 編號：自評/評審日期　組長　成員　目的　依據(jù)　活動安排時間安排內(nèi)容　　　　　　　　　　　　制 訂： 填表時間：批 準：保存期限：三年評審/自評報告 編號：日期　 地點　評審目的： 評審內(nèi)容：評審人員： 結(jié)論：編制人/日期：批準人/日期：保存期限：三年 不符合項整改通知單整改項目名稱整改通知日期要求整改人審核人整改責任部門整改部門接收人整改依據(jù)不符合項屬性不符合項性質(zhì)一般（ ）嚴重（ ）要求完成整改日期不符合項描述要求整改的范圍、內(nèi)容、具體要求注：在整改單下發(fā)之日起接收單位必須按要求實施限期整改，整改完畢按時反饋。對不實施整改及整改不合格或整改完沒有及時反饋(包括虛報、謊報、瞞報）的將依據(jù)安全管理規(guī)定的條款給予處罰。 編號：