某省水利施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化表格-資料下載頁(yè)
2025-07-15 00:06本頁(yè)面
【正文】 說(shuō)明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－10－5 有毒有害作業(yè)場(chǎng)所管理臺(tái)帳工程名稱：序號(hào)姓名性別出生年月所在項(xiàng)目崗位（工種）接觸有害因素名稱接觸年限體檢時(shí)間體檢結(jié)果備注正常疑似確診禁忌癥說(shuō)明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－10－6 職業(yè)危害防治設(shè)備器材登記表工程名稱：序號(hào)設(shè)備器材名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量使用地點(diǎn)起用日期防治內(nèi)容責(zé)任人備注填表人審核人填表日期說(shuō)明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監(jiān)理單位各1份。表2－10－7 職業(yè)危害防治設(shè)備器材登記表工程名稱：序號(hào)器具名稱器具數(shù)量校驗(yàn)（維護(hù)）時(shí)間校驗(yàn)（維護(hù)）結(jié)果責(zé)任人填表人： 審核人：說(shuō)明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監(jiān)理單位各1份。表2－10－15 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表工程名稱：申報(bào)類別初次申報(bào)○ 變更申報(bào)○變更原因單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址企業(yè)類型大○ 中○ 小○ 微○行業(yè)分類法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) 有○ 無(wú)○職業(yè)衛(wèi)生管理人員專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類 有○ 無(wú)○接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)化學(xué)物質(zhì)類 有○ 無(wú)○接觸人數(shù)物理因素類 有○ 無(wú)○接觸人數(shù)放射性物質(zhì)類 有○ 無(wú)○接觸人數(shù)其他 有○ 無(wú)○接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可重復(fù)）接觸人數(shù)（不重復(fù)）作業(yè)場(chǎng)所（１）作業(yè)場(chǎng)所（2）合計(jì)：表2－10－16 建筑工人團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單本投保單為保險(xiǎn)合同的組成部分，對(duì)于投保單所列項(xiàng)目，投保人（或單位）必須據(jù)實(shí)填寫，否則保險(xiǎn)合同自始無(wú)效。投保單位名稱單位地址施工地址資質(zhì)等級(jí)施工項(xiàng)目名稱工程造價(jià)施工類型建筑面積施工工期 年 月 日起 年 月 日止，共計(jì) 日項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話險(xiǎn)種名稱（主險(xiǎn)）建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)份額每人死亡賠償限額人民幣20萬(wàn)元每人傷殘賠償限額按傷殘比例給付，最高為人民幣20萬(wàn)元每人醫(yī)療賠償限額最高人民幣3萬(wàn)元保險(xiǎn)期限 自 年 月 日零時(shí)起至工程驗(yàn)收合格二十四時(shí)止收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)○○按工程造價(jià)的千分之二的比列收費(fèi)○保費(fèi)不足1000元的，按1000元交費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：（人民幣大寫）付款方式：○銀行轉(zhuǎn)賬 ○其他特別約定：1. 投保人未交納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2. 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)免賠額為人民幣2000元，超出部份按100%給付。合同爭(zhēng)議處理： ○訴訟 ○仲裁 仲裁委員會(huì)受益人指定：1. 身故保險(xiǎn)受益人由被保險(xiǎn)人或投保人指定。2. 未指定受益人的，保險(xiǎn)公司將身保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)處理。3. 投保人指定或變更受益人時(shí)需經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意。投保人聲明：貴公司已對(duì)保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容履行了說(shuō)明義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)。本人已仔細(xì)閱知特別約定、理解客戶保障聲明及保險(xiǎn)條款，尤其是責(zé)任免除、解除合同等規(guī)定，并同意遵守。所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據(jù)并作為保險(xiǎn)合同的一部分。如有不實(shí)告知，貴公司有權(quán)解除合同，并對(duì)解除合同前發(fā)生的事故不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任?！ ⊥侗Ｈ撕炚拢骸 ⊥侗Ｉ暾?qǐng)日期： 年 月 日表2－10－17 意外傷害保險(xiǎn)登記單工程名稱工程地點(diǎn)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人開(kāi)工日期竣工日期工程規(guī)模承險(xiǎn)單位保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)費(fèi)額保險(xiǎn)期限填表人年 月 日說(shuō)明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監(jiān)理單位各1份。保險(xiǎn)合同復(fù)印件附在表后，以備查驗(yàn)。表2－10－18 工傷事故報(bào)告單單位地址社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)受傷害職工姓名性別居民身份證號(hào)碼社會(huì)保障卡號(hào)職業(yè)/工種/工作崗位參保情況聯(lián)系電話事故時(shí)間年 月 日 時(shí) 分診治時(shí)間年 月 日 時(shí)事故地點(diǎn)是否報(bào)警/安全事故報(bào)告受傷原因診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱受傷部位報(bào)告人姓名報(bào)告時(shí)間聯(lián)系電話事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：現(xiàn)場(chǎng)證明人或知情人員調(diào)查核實(shí)情況：說(shuō)明：，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)（重大傷亡應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)）向參保地（或注冊(cè)登記地）人力資源社會(huì)保障行政部門書面報(bào)告，市值、市開(kāi)發(fā)區(qū)的用人單位可傳真至：－。2. 本報(bào)告表作為申請(qǐng)工作認(rèn)定的審核資料，由人力資源社會(huì)保障部門留存。3. 用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害或被 診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源社會(huì)保障部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。如未在上述規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。表2－10－19 工傷事故報(bào)告單單位名稱單位代碼聯(lián)系人單位地址聯(lián)系電話申請(qǐng)人姓名電話工作單位傷者姓名性別參加工作時(shí)間身份證號(hào)碼是否為農(nóng)民工是否參加工傷保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)家庭住址聯(lián)系電話受傷時(shí)間主要傷情受傷部位受傷發(fā)問(wèn)（地點(diǎn)、原因、傷害程度等）：?jiǎn)挝灰庖?jiàn)：年 月 日主管部門意見(jiàn)： 年 月 日人力資源社會(huì)保障行政部門認(rèn)定決定： 年 月 日 注：本表一式兩份，申請(qǐng)人、人力資源社會(huì)保障行政部門各1份表2－11－1 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案?jìng)浒干暾?qǐng)表單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱法定代表人資產(chǎn)總額 萬(wàn)元行業(yè)類型從業(yè)人數(shù) 人單位地址郵政編碼根據(jù)《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局第17號(hào)），現(xiàn)我單位編制的：等預(yù)案報(bào)上，請(qǐng)予備案。 ?。▎挝还拢 ∧辍 ≡隆 ∪照f(shuō)明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－2 生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案?jìng)浒干暾?qǐng)表備案編號(hào)：－ 單位名稱單位地址郵政編碼負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳真你單位上報(bào)的：《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》經(jīng)形式審查符合要求，準(zhǔn)予備案?！ 。ㄉw章） 年 月 日說(shuō)明： 公司英文縮寫、年份和流水序號(hào)組成。 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－3 應(yīng)急預(yù)案形式評(píng)審表評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求評(píng)審意見(jiàn)封面應(yīng)急預(yù)案版本號(hào)、應(yīng)急預(yù)案名稱、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位名稱、發(fā)布日期等內(nèi)容批準(zhǔn)頁(yè)1. 對(duì)應(yīng)急預(yù)案實(shí)施提出具體要求。目錄1. 頁(yè)碼標(biāo)注準(zhǔn)確（預(yù)案簡(jiǎn)單時(shí)目錄可省略）2. 層次清晰，編號(hào)和標(biāo)題編排合理。正文1. 文字通順、放言精煉、通俗易懂。2. 結(jié)構(gòu)層次清晰，內(nèi)容格式規(guī)范、3. 圖表、文
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