【正文】 說明：本表一式　份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－10－5　　有毒有害作業(yè)場所管理臺帳工程名稱：序號姓名性別出生年月所在項目崗位（工種）接觸有害因素名稱接觸年限體檢時間體檢結果備注正常疑似確診禁忌癥說明：本表一式　份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－10－6　　職業(yè)危害防治設備器材登記表工程名稱：序號設備器材名稱規(guī)格型號數量使用地點起用日期防治內容責任人備注填表人審核人填表日期說明：本表一式　份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監(jiān)理單位各1份。表2－10－7　　職業(yè)危害防治設備器材登記表工程名稱：序號器具名稱器具數量校驗（維護）時間校驗（維護）結果責任人填表人：　　　　　　　　　　　　　　審核人：說明：本表一式　份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監(jiān)理單位各1份。表2－10－15　　職業(yè)病危害項目申報表工程名稱：申報類別初次申報○　變更申報○變更原因單位注冊地址工作場所地址企業(yè)類型大○　中○　小○　微○行業(yè)分類法定代表人聯系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構　有○　無○職業(yè)衛(wèi)生管理人員專職兼職勞動者總人數職業(yè)病累計人數職業(yè)病危害因素種類粉塵類　　　有○　無○接觸人數接觸職業(yè)病危害因素總人數化學物質類　　有○　無○接觸人數物理因素類　　　有○　無○接觸人數放射性物質類　　　有○　無○接觸人數其他　　　　　　有○　無○接觸人數職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數（可重復）接觸人數（不重復）作業(yè)場所（１）作業(yè)場所（2）合計：表2－10－16 建筑工人團體人身意外傷害保險投保單本投保單為保險合同的組成部分，對于投保單所列項目，投保人（或單位）必須據實填寫，否則保險合同自始無效。投保單位名稱單位地址施工地址資質等級施工項目名稱工程造價施工類型建筑面積施工工期　　　年　　月　　　日起　　　年　　　月　　　日止，共計　　　日項目經理聯系電話經辦人聯系電話險種名稱（主險）建筑工程團體人身意外傷害保險附加險附加意外傷害醫(yī)療保險保險份額每人死亡賠償限額人民幣20萬元每人傷殘賠償限額按傷殘比例給付，最高為人民幣20萬元每人醫(yī)療賠償限額最高人民幣3萬元保險期限　自　　年　　月　　日零時起至工程驗收合格二十四時止收費標準○○按工程造價的千分之二的比列收費○保費不足1000元的，按1000元交費保險費合計：（人民幣大寫）付款方式：○銀行轉賬　　○其他特別約定：1. 投保人未交納保險費，保險公司不承擔保險責任。2. 意外傷害醫(yī)療保險免賠額為人民幣2000元，超出部份按100%給付。合同爭議處理：　○訴訟　　○仲裁　仲裁委員會受益人指定：1. 身故保險受益人由被保險人或投保人指定。2. 未指定受益人的，保險公司將身保險金作為被保險人遺產處理。3. 投保人指定或變更受益人時需經被保險人書面同意。投保人聲明：貴公司已對保險合同的條款內容履行了說明義務，并對責任免除條款履行了明確說明義務。本人已仔細閱知特別約定、理解客戶保障聲明及保險條款，尤其是責任免除、解除合同等規(guī)定，并同意遵守。所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據并作為保險合同的一部分。如有不實告知，貴公司有權解除合同，并對解除合同前發(fā)生的事故不負保險責任。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保人簽章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保申請日期：　　　　年　　　月　　　日表2－10－17 意外傷害保險登記單工程名稱工程地點施工單位項目負責人開工日期竣工日期工程規(guī)模承險單位保險合同保險費額保險期限填表人年　　月　　日說明：本表一式　份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監(jiān)理單位各1份。保險合同復印件附在表后，以備查驗。表2－10－18 工傷事故報告單單位地址社會保險登記證編號受傷害職工姓名性別居民身份證號碼社會保障卡號職業(yè)/工種/工作崗位參保情況聯系電話事故時間年　　月　　日　　時　　分診治時間年　月　日　時事故地點是否報警/安全事故報告受傷原因診治醫(yī)療機構名稱受傷部位報告人姓名報告時間聯系電話事故經過簡述：現場證明人或知情人員調查核實情況：說明：，用人單位應當及時（重大傷亡應當在24小時內）向參保地（或注冊登記地）人力資源社會保障行政部門書面報告，市值、市開發(fā)區(qū)的用人單位可傳真至：－。2. 本報告表作為申請工作認定的審核資料，由人力資源社會保障部門留存。3. 用人單位應當自職工發(fā)生事故傷害或被　診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向人力資源社會保障部門提出工傷認定申請。如未在上述規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。表2－10－19 工傷事故報告單單位名稱單位代碼聯系人單位地址聯系電話申請人姓名電話工作單位傷者姓名性別參加工作時間身份證號碼是否為農民工是否參加工傷保險社會保險號家庭住址聯系電話受傷時間主要傷情受傷部位受傷發(fā)問（地點、原因、傷害程度等）：單位意見：年　　月　　日主管部門意見：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日人力資源社會保障行政部門認定決定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　注：本表一式兩份，申請人、人力資源社會保障行政部門各1份表2－11－1　　生產經營單位生產安全事故應急救援預案備案申請表單位名稱聯系人聯系電話傳真電子信箱法定代表人資產總額　　　　　　萬元行業(yè)類型從業(yè)人數　　　　　　人單位地址郵政編碼根據《生產安全事故應急預案管理辦法》（國家安監(jiān)總局第17號），現我單位編制的：等預案報上，請予備案?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。▎挝还拢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∧辍　≡隆　∪照f明：本表一式　份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－2　　生產安全事故應急救援預案備案申請表備案編號：－　單位名稱單位地址郵政編碼負責人經辦人聯系電話傳真你單位上報的：《生產安全事故應急救援預案》經形式審查符合要求，準予備案?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。ㄉw章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日說明：　　　公司英文縮寫、年份和流水序號組成?！》?，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－3　應急預案形式評審表評審項目評審內容及要求評審意見封面應急預案版本號、應急預案名稱、生產經營單位名稱、發(fā)布日期等內容批準頁1. 對應急預案實施提出具體要求。目錄1. 頁碼標注準確（預案簡單時目錄可省略）2. 層次清晰，編號和標題編排合理。正文1. 文字通順、放言精煉、通俗易懂。2. 結構層次清晰，內容格式規(guī)范、3. 圖表、文