【正文】 操作規(guī)程不健全；安全防護(hù)措施不落實(shí)；檢測(cè)、試驗(yàn)、化驗(yàn)有缺陷；防護(hù)用品質(zhì)量欠佳；安全技術(shù)措施費(fèi)用不落實(shí)等安全檢查方面檢查不及時(shí)；檢查出的問(wèn)題未及時(shí)處理；檢查不嚴(yán)、不細(xì)；安全自檢堅(jiān)持得不夠好；檢查的標(biāo)準(zhǔn)不清；檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患沒(méi)立即消除；有漏查漏檢現(xiàn)象等其他方面指令有誤、指揮失靈、聯(lián)絡(luò)欠佳、手續(xù)不清、基礎(chǔ)工作不牢、分析研究不夠、報(bào)告不詳、確認(rèn)有誤、處理不當(dāng)?shù)然A(chǔ)原因造成間接原因的因素包括經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)歷史、法律、民族習(xí)慣等社會(huì)因素圖3169 事故發(fā)生規(guī)律示意圖31644 傷亡事故的調(diào)查處理程序發(fā)生傷亡事故后，負(fù)傷人員或最先發(fā)現(xiàn)事故的人應(yīng)立即報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)。企業(yè)對(duì)受傷人員歇工滿(mǎn)一個(gè)工作日以上的事故，應(yīng)填寫(xiě)傷亡事故登記表并及時(shí)上報(bào)。企業(yè)發(fā)生重傷和重大傷亡事故，必須立即將事故概況（包括傷亡人數(shù)、發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、原因）等，用快速方法分別報(bào)告企業(yè)主管部門(mén)、行業(yè)安全管理部門(mén)和當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)、人民檢察院。發(fā)生重大傷亡事故，各有關(guān)部門(mén)接到報(bào)告后應(yīng)立即轉(zhuǎn)報(bào)各自的上級(jí)主管部門(mén)。對(duì)事故的調(diào)查處理，必須堅(jiān)持“事故原因不清不放過(guò)，事故責(zé)任者和群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)，沒(méi)有防范措施不放過(guò)”的“三不放過(guò)”原則，事故調(diào)查的工作關(guān)系見(jiàn)圖3170，事故的調(diào)查處理程序見(jiàn)表31135。圖3170 事故調(diào)查工作關(guān)系圖工傷事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘察物證技術(shù)鑒定、化驗(yàn)、模擬試驗(yàn)起因物加害物物質(zhì)技術(shù)原因管理原因調(diào)查詢(xún)查人證主證旁證人的原因事故處理傷亡事故調(diào)查處理程序 表31135程序內(nèi)容搶救傷員保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)事故發(fā)生后，負(fù)傷人員或最先發(fā)現(xiàn)事故的人應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并逐級(jí)上報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織搶救，制止事故蔓延擴(kuò)大現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)有組織，服從指揮，首先搶救傷員，排除險(xiǎn)情保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，防止人為或自然因素破壞，在須移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)物品時(shí)，應(yīng)做好標(biāo)識(shí)組織調(diào)查組在組織搶救的同時(shí)，應(yīng)迅速組織調(diào)查組開(kāi)展調(diào)查工作，調(diào)查組的組成：輕傷重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全、工會(huì)等部門(mén)組成傷亡事故，由企業(yè)主管部門(mén)會(huì)同企業(yè)所在地區(qū)的行政安全部門(mén)、公安部門(mén)、工會(huì)組成重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門(mén)或國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)行政安全管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)組成死亡和重大死亡事故調(diào)查組還應(yīng)邀請(qǐng)人民檢察院參加，還可邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加與發(fā)生事故有關(guān)直接利害關(guān)系的人員不得參加調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察現(xiàn)場(chǎng)勘查必須及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、客觀，其主要內(nèi)容有：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查筆錄：事故發(fā)生的時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分、班次）具體地點(diǎn)（施工所在地、現(xiàn)場(chǎng)工號(hào)位置）現(xiàn)場(chǎng)自然環(huán)境、氣象、污染、噪聲、輻射等現(xiàn)場(chǎng)勘察人員姓名、單位、職務(wù)和現(xiàn)場(chǎng)勘察的起止時(shí)間和勘察過(guò)程受傷害人員自然狀況（姓名、年齡、工齡、工種、安全教育等）、傷害部位、性質(zhì)、程度事故發(fā)生前勞動(dòng)組合、現(xiàn)場(chǎng)人員的位置和行動(dòng)，受傷害人數(shù)及事故類(lèi)別導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生的起因物（建筑物、構(gòu)筑物、機(jī)械設(shè)備、材料、用具等）發(fā)生事故作業(yè)的工藝條件、操作方法、設(shè)備狀況及工作參數(shù)設(shè)備損壞或異常情況及事故前后的位置，能量失散所造成的破壞情況、狀態(tài)、程度重要物證的特征、位置、散落情況及鑒定、化驗(yàn)、模擬試驗(yàn)等檢驗(yàn)情況安全技術(shù)措施計(jì)劃的編制、交底、執(zhí)行情況，安全管理各項(xiàng)制度執(zhí)行情況現(xiàn)場(chǎng)拍照：方位拍照，能反映事故現(xiàn)場(chǎng)在周?chē)h(huán)境中的位置全面拍照，能反映事故現(xiàn)場(chǎng)各部分之間的聯(lián)系中心拍照，能反映事故現(xiàn)場(chǎng)中心情況細(xì)目拍照，提示事故直接原因的痕跡物、致害物等人體拍照，反映傷亡者主要受傷和造成死亡傷害的部位現(xiàn)場(chǎng)繪圖：根據(jù)事故類(lèi)別和規(guī)模以及調(diào)查工作的需要現(xiàn)場(chǎng)繪制示意圖；平面圖、剖面圖；事故時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員位置及活動(dòng)圖；破壞物立體圖或展開(kāi)圖；涉及范圍圖；設(shè)備或工、器具構(gòu)造簡(jiǎn)圖分析事故原因認(rèn)真、客觀、全面、細(xì)致、準(zhǔn)確的分析造成事故的原因，確定事故的性質(zhì)按GB 644186標(biāo)準(zhǔn)附錄A，受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方法、不安全狀態(tài)和不安全行為等七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析，確定事故的直接原因和間接原因根據(jù)調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，從直接原因人手，深人查出間接原因，分析確定事故的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，并根據(jù)其在事故發(fā)生過(guò)程中的作用確定主要責(zé)任者事故的性質(zhì)有：責(zé)任事故，由于人的過(guò)失造成的事故非責(zé)任事故，由于不可預(yù)見(jiàn)或不可抗力的自然條件變化所造成的事故或在技術(shù)改造、發(fā)明創(chuàng)造、科學(xué)試驗(yàn)活動(dòng)中，由于科學(xué)技術(shù)條件的限制而發(fā)生的無(wú)法預(yù)料的事故破壞性事故，即為達(dá)到既定目的而故意制造的事故。對(duì)此類(lèi)事故應(yīng)由公安機(jī)關(guān)立案、追查處理事故責(zé)任分析根據(jù)調(diào)查掌握的事實(shí)，按有關(guān)人員職責(zé)、分工、工作態(tài)度和在事故中的作用追究其應(yīng)負(fù)責(zé)任按照生產(chǎn)技術(shù)因素和組織管理因素，追究最初造成事故隱患的責(zé)任按照技術(shù)規(guī)定的性質(zhì)、技術(shù)難度、明確程度，追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任根據(jù)其情節(jié)輕重和損失大小，分清責(zé)任、主要責(zé)任、其次責(zé)任、重要責(zé)任、一般責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任等；因設(shè)計(jì)上的錯(cuò)誤和缺陷而發(fā)生的事故，由設(shè)計(jì)者負(fù)責(zé)因施工、制造、安裝、檢修上的錯(cuò)誤或缺陷所發(fā)生的事故，由施工、制造、安裝、檢修、檢驗(yàn)者負(fù)責(zé)因工藝條件或技術(shù)操作確定上的錯(cuò)誤和缺陷而發(fā)生的事故，由其確定者負(fù)責(zé)因官僚主義的錯(cuò)誤決定、瞎指揮而造成的事故，由指揮者負(fù)責(zé)事故發(fā)生未及時(shí)采取措施，致使類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生，由有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)因缺少安全生產(chǎn)規(guī)章制度而發(fā)生的事故，由生產(chǎn)組織者負(fù)責(zé)因違反規(guī)定或操作錯(cuò)誤而造成的事故，由操作者負(fù)責(zé)未經(jīng)教育、培訓(xùn)，不懂安全操作規(guī)程就上崗作業(yè)而發(fā)生的事故，由指派者負(fù)責(zé)因隨便拆除安全防護(hù)裝置而造成的事故，由決定拆除者負(fù)責(zé)對(duì)已發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，未及時(shí)解決而造成的事故，由主管領(lǐng)導(dǎo)或貽誤部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)事故責(zé)任分析對(duì)發(fā)生傷亡事故后，有下列行為者要給予從嚴(yán)處理：發(fā)生傷亡事故后，隱瞞不報(bào)、虛報(bào)、拖報(bào)的發(fā)生傷亡事故后，不積極組織搶救或搶救不力而造成更大傷亡的發(fā)生傷亡事故后，不認(rèn)真采取防范措施，致使同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生的發(fā)生傷亡事故后，濫用職權(quán)，擅自處理事故或袒護(hù)、包庇事故責(zé)任者的有關(guān)人員事故調(diào)查中，隱瞞真相，弄虛作假、嫁禍于人的根據(jù)事故后果和認(rèn)識(shí)態(tài)度，按規(guī)定提出對(duì)責(zé)任者以經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分或追究刑事責(zé)任等處理意見(jiàn)制定預(yù)防措施根據(jù)事故原因分析，制定防止類(lèi)似事故再次發(fā)生的預(yù)防措施分析事故責(zé)任，使責(zé)任者、領(lǐng)導(dǎo)者、職工群眾吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，加強(qiáng)安全意識(shí)對(duì)重大未遂事故也應(yīng)按上述要求查找原因、嚴(yán)肅處理撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告調(diào)查報(bào)告應(yīng)包括事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、責(zé)任分析和處理意見(jiàn)以及本事故的教訓(xùn)和改進(jìn)工作的建議等內(nèi)容調(diào)查報(bào)告須經(jīng)調(diào)查組全體成員簽字后報(bào)批調(diào)查組內(nèi)部存在分歧時(shí)，持不同意見(jiàn)者可保留意見(jiàn)，在簽字時(shí)加以說(shuō)明事故審理和結(jié)案事故處理結(jié)論，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)審批后，即可結(jié)案?jìng)鍪鹿侍幚砉ぷ鲬?yīng)當(dāng)在90d結(jié)案，特殊情況不得超過(guò)180d事故案件的審批權(quán)限應(yīng)同企業(yè)的隸屬關(guān)系及人事管理權(quán)限一致事故調(diào)查處理的文件、圖紙、照片、資料等記錄應(yīng)完整并長(zhǎng)期保存員工傷亡事故記錄員工傷亡事故登記記錄主要有：?jiǎn)T工重傷、死亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)，現(xiàn)場(chǎng)勘察記錄、圖紙、照片等資料；物證、人證調(diào)查材料；技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告；醫(yī)療部門(mén)對(duì)傷亡者的診斷結(jié)論及影印件；事故調(diào)查組人員的姓名、職務(wù)，并應(yīng)逐個(gè)簽字；企業(yè)及其主管部門(mén)對(duì)事故的結(jié)案報(bào)告；受處理人員的檢查材料；有關(guān)部門(mén)對(duì)事故的結(jié)案批復(fù)等工傷事故統(tǒng)計(jì)說(shuō)明“工人職員在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)所發(fā)生的和生產(chǎn)有關(guān)的傷亡事故”，是指企業(yè)在冊(cè)職工在企業(yè)活動(dòng)所涉及的區(qū)域內(nèi)（不包括托兒所、食堂、診療所、俱樂(lè)部、球場(chǎng)等生活區(qū)域），由于生產(chǎn)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素的影響．突然使人體組織受到損傷或某些器官失去正常機(jī)能，以致負(fù)傷人員立即中斷工作的一切事故員工負(fù)傷后一個(gè)月內(nèi)死亡，應(yīng)作為死亡事故填報(bào)或補(bǔ)報(bào)，超過(guò)者不作死亡事故統(tǒng)計(jì)員工在生產(chǎn)工作崗位于私活或打鬧造成傷亡事故，不作工傷統(tǒng)計(jì)企業(yè)車(chē)輛執(zhí)行生產(chǎn)運(yùn)輸任務(wù)（包括本企業(yè)職工乘坐企業(yè)車(chē)輛）行駛在場(chǎng)外公路上發(fā)生的傷亡事故，一律由交通部門(mén)統(tǒng)計(jì)企業(yè)發(fā)生火災(zāi)、爆炸、翻車(chē)、沉船、倒塌、中毒等事故造成旅客、居民、行人傷亡，均不作職工傷亡統(tǒng)計(jì)停薪留職的職工到外單位工作發(fā)生傷亡事故由外單位統(tǒng)計(jì)3165 安全事故原因分析方法安全事故的分析方法很多，主要有事件樹(shù)分析法、故障樹(shù)分析法、因果分析圖法、排列圖法等。這些方法既可用于事前預(yù)防，又可用于事后分析。31651 事件樹(shù)分析法事件樹(shù)分析法（ETA），又稱(chēng)決策樹(shù)法。它是從起因事件出發(fā)，依照事件發(fā)展的各種可能情況進(jìn)行分析，既可運(yùn)用概率進(jìn)行定量分析，亦可進(jìn)行定性分析，如圖3170所示為工人搭腳手架時(shí)不慎將扳手從12m高處墜落，致使行人死亡的事故分析。圖3170 物體打擊死亡事故事件樹(shù)分析31652 故障樹(shù)分析法故障樹(shù)分析法（FTA），又稱(chēng)事故的邏輯框圖分析法。它與事件樹(shù)分析法相反，是從事故開(kāi)始，按生產(chǎn)工藝流程及因果關(guān)系，逆時(shí)序地進(jìn)行分析，最后找出事故的起因。這種方法也可進(jìn)行定性或定量分析，能揭示事故起因和發(fā)生的各種潛在因素，便于對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行系統(tǒng)預(yù)測(cè)和控制。圖3171為對(duì)一位工人不慎從腳手架上墜落死亡事故的故障樹(shù)分析示例。圖中符號(hào)意義見(jiàn)表31136。圖3171 （從腳手架上墜落死亡）故障樹(shù)故障樹(shù)分析常用符號(hào) 表31136種類(lèi)名稱(chēng)符號(hào)說(shuō)明表達(dá)式邏輯門(mén)與門(mén)表示輸入事件B1，B2同時(shí)發(fā)生時(shí)，輸出事件A才會(huì)發(fā)生A＝B1B2或門(mén)表示輸人事件B1或B2任何一個(gè)事件發(fā)生，A就發(fā)生A＝B1＋B2條件與門(mén)表示B1，B2同時(shí)發(fā)生并滿(mǎn)足該門(mén)條件時(shí)，A才會(huì)發(fā)生條件或門(mén)表示B1或B2任一事件發(fā)生并滿(mǎn)足該門(mén)條件時(shí)，A才會(huì)發(fā)生事件矩形表示頂上事件或中間事件圓形表示基本事件，即發(fā)生事故的基本原因屋形表示正常事件，即非缺陷事件，是系統(tǒng)正常狀態(tài)下存在的正常事件菱形表示信息不充分、不能進(jìn)行分析或沒(méi)有必要進(jìn)行分析的省略事件31653 因果分析圖法見(jiàn)圖3172示例。圖3172 機(jī)器工具傷害事故因素分析圖