【正文】 聯(lián) 系 人： 申請類別：發(fā)證□遷址□增項□其他□申請日期： 年 月 日 國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局印制一、申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱住 所生產(chǎn)地址 省 市(地) 區(qū)(縣) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 路(街道) 號郵政編碼電 話傳 真電子郵箱組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)類型工商登記機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照注冊號成立日期經(jīng)營期限固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）年總產(chǎn)值年銷售額年繳稅金額法定代表人聯(lián)系人和身份證號聯(lián)系電話從業(yè)人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)其他需要說明的情況二、申報產(chǎn)品基本情況項目總投資年設(shè)計生產(chǎn)能力涉及國家產(chǎn)業(yè)政策的情況產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請類別三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員情況序號姓 名性別身份證號碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)工作年限工作崗位四、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備明細(xì)序號產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期五、主要原、輔材料產(chǎn)品明細(xì)和供應(yīng)方目錄序號產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號年需量標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號供應(yīng)方目錄六、主要檢測儀器、設(shè)備明細(xì)序號產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號精度等級數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期七、主要工藝流程及關(guān)鍵控制點(diǎn)（可附頁）八、集團(tuán)公司所屬單位明細(xì)序號所屬單位名稱與集團(tuán)公司關(guān)系九、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)十、受理意見省、自治區(qū)、直轄市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局受理意見經(jīng)手人（簽字） 年 月 日 （省局印章）附表二：企業(yè)自我聲明一、 本企業(yè)提供的申請材料內(nèi)容真實。二、 本企業(yè)生產(chǎn)所使用的原輔材料及最終產(chǎn)品均符合國家規(guī)定的有關(guān)要求，保證質(zhì)量安全。三、 本企業(yè)對以上聲明愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 法人代表簽字： 年 月 日（企業(yè)法人印章）附表三：企業(yè)實地核查通知書 （企業(yè)名稱）：根據(jù)《 產(chǎn)品生產(chǎn)許可實施細(xì)則》及相關(guān)規(guī)定，審查組擬于 年 月 日至 年 月 日對貴企業(yè)申請生產(chǎn) （產(chǎn)品類別、產(chǎn)品單元）進(jìn)行企業(yè)實地核查，請予以配合。特此通知。年 月 日（審查組織機(jī)構(gòu)章）說明：本通知書一式兩份,一份送達(dá)申請人，一份存檔。（正式使用說明不顯示）附表四： 生產(chǎn)許可發(fā)證檢驗抽樣單 編號：生產(chǎn)單位單位名稱經(jīng)濟(jì)類型內(nèi)資163。國有163。私營(含個體)單位地址163。集體163。有限責(zé)任公司郵政編碼163。聯(lián)營163。股份有限公司法人代表163。股份合作163。其他企業(yè)聯(lián)系人港澳臺163。合資經(jīng)營163。合作經(jīng)營聯(lián)系電話163。港澳臺獨(dú)資經(jīng)營163。港澳臺投資股份有限公司營業(yè)執(zhí)照機(jī)構(gòu)代碼外資163。中外合資163。中外合作企業(yè)規(guī)模人數(shù)產(chǎn)值產(chǎn)量163。外資企業(yè)163。外商投資股份有限公司受檢產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱規(guī)格型號生產(chǎn)日期批號商標(biāo)抽樣數(shù)量產(chǎn)品等級抽樣基數(shù)批量標(biāo)注執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)抽樣日期封樣狀態(tài)備樣量及封存地點(diǎn)產(chǎn)品單元是否為出口產(chǎn)品163。是； 163。否寄送樣截止日期備注：生產(chǎn)單位對上述內(nèi)容無異議生產(chǎn)單位（蓋章）：企業(yè)參與抽樣人(簽名)： 年 月 日抽樣人（簽名）： 抽樣單位（蓋章）： 年 月 日附表五：企業(yè)實地核查報告第頁共頁企業(yè)名稱：住所：生產(chǎn)地址：郵編：產(chǎn)品名稱：聯(lián)系人：電話：傳真：產(chǎn)品單元：核查情況審查組于 年 月 日至 年 月 日對該企業(yè)進(jìn)行了實地核查，共計核查出：一般不合格項目 款、嚴(yán)重不合格項目 款、否決項目 款。實地核查結(jié)論： 。審查組長（簽字）：年 月 日審查組織機(jī)構(gòu)（章）：年 月 日審查組成員姓名（簽字）單 位職稱（職務(wù)）核查分工審查員證書編號 第頁共頁序號核查項目一般不合格嚴(yán)重不合格否決項目審查組對企業(yè)不合格項目的綜合評價核查項目不合格質(zhì)量安全管理職責(zé)（款）（款）企業(yè)代表（簽字）： 審查組長（簽字）： 年 月 日 年 月 日企業(yè)環(huán)境與場所要求（款）（款）生產(chǎn)資源提供（款）（款） 采購質(zhì)量控制（款）（款）生產(chǎn)過程控制（款）（款）產(chǎn)品質(zhì)量檢驗（款）（款）安全防護(hù)及行業(yè)特殊要求（款）（款）總 計（款）（款）（款）注：否決項中如有不合格，在對應(yīng)位置打表附表六：企業(yè)實地核查結(jié)果通知書 （企業(yè)名稱）：根據(jù)《 產(chǎn)品生產(chǎn)許可實施細(xì)則》及相關(guān)規(guī)定，審查組已于 年 月 日至 年 月 日對貴企業(yè)生產(chǎn)的 （產(chǎn)品類別、產(chǎn)品單元名稱）進(jìn)行了企業(yè)實地核查，共計核查出：一般不合格項目 款、嚴(yán)重不合格項目 款、否決項目 款。經(jīng)綜合評價，企業(yè)實地核查結(jié)果是：合格□不合格□。年 月 日（審查組織機(jī)構(gòu)章） 說明：本通知書一式三份，一份送達(dá)申請企業(yè)，一份送達(dá)審查機(jī)構(gòu)，一份存檔。（正式使用時說明不顯示）附表七：企業(yè)實地核查不合格項改進(jìn)表企業(yè)名稱：企業(yè)生產(chǎn)地址：產(chǎn)品名稱： 郵編：電話：申證單元：聯(lián)系人：傳真：序號不合格項內(nèi)容及性質(zhì)不合格項改進(jìn)情況不合格項改進(jìn)審核結(jié)論核查人員： 年 月 日企業(yè)人員： 年 月 日審核人員： 年 月 日核查人員： 年 月 日企業(yè)人員： 年 月 日審核人員： 年 月 日核查人員： 年 月 日企業(yè)人員： 年 月 日審核人員： 年 月 日注：.此表用以幫助企業(yè)不斷改進(jìn)企業(yè)質(zhì)量安全管理。一般不合格項通常在個月（或現(xiàn)場審查期間）內(nèi)完成改進(jìn)；嚴(yán)重不合格項通常在個月內(nèi)完成改進(jìn)。.審核人員（可以是核查或其他人員）、審核時間、審核方法（書面或現(xiàn)場審核）由省、市級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門確定。附表八 ： 章 章 章（選擇項） №: 檢驗報告編號 　 檢 驗 報 告 產(chǎn) 品 名 稱： 規(guī) 格 型 號：生產(chǎn)企業(yè)名稱：委托單位：檢 驗 類 別：檢驗機(jī)構(gòu)名稱（檢驗報告封面背面內(nèi)容）注 意 事 項：．報告無“檢驗報告專用章”或檢驗單位公章無效。．復(fù)制報告未重新加蓋“檢驗報告專用章”或檢驗單位公章無效。．報告無主檢、審核、批準(zhǔn)人簽字無效。．報告涂改無效。地 址： 電話(含區(qū)號)：郵 編： 傳真(含區(qū)號)：:承檢機(jī)構(gòu)名稱檢 驗 報 告№： 共 頁 第 頁產(chǎn)品名稱注冊商標(biāo)規(guī)格型號生產(chǎn)日期或 批 號生產(chǎn)企業(yè)名 稱聯(lián)系電話抽樣日期 抽樣人員抽(到)樣日期抽樣數(shù)量檢查封樣人 員封樣狀態(tài)抽樣基數(shù)抽樣單編號檢驗日期任務(wù)來源檢驗類別檢驗項目檢驗依據(jù)檢驗結(jié)論 （檢驗報告業(yè)務(wù)章） 簽發(fā)日期： 年 月 日備 注批 準(zhǔn)： 審 核： 主 檢：承檢機(jī)構(gòu)名稱 檢 驗 報 告（供參考）№: 共 頁第 頁序號檢驗項目單位標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)實測值單項判定備 注附表九：審查意見書一、申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱住 所生產(chǎn)地址 省 市(地) 區(qū)(縣) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 路(街道) 號產(chǎn)品名稱（產(chǎn)品單元）企業(yè)實地核查情況經(jīng)復(fù)核，由 組織的 產(chǎn)品單元的企業(yè)實地核查報告結(jié)論為合格（不合格），詳見《企業(yè)實地核查記錄》（編號： ）。不合格原因：產(chǎn)品質(zhì)量檢驗情況經(jīng)復(fù)核，