【導(dǎo)讀】1．掌握分段診刮的適應(yīng)癥、禁忌癥，操作步驟及注意要點(diǎn)。2．功能失調(diào)性子宮出血病，了解內(nèi)膜變化及對(duì)性激素反應(yīng)，止血等作用；3．閉經(jīng)，疑有卵巢功能不佳、宮腔粘連或排除子宮內(nèi)膜結(jié)核等；1．生殖道急性炎癥，如外陰炎、陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎等；2．嚴(yán)重的心腦腎等器官疾病、血液病等患者。1．簽署知情同意書""囑患者做好操作前準(zhǔn)備"。按順序放置，保證卵圓鉗頭朝下，宮。向患者交待，婦檢了解子宮大小、位置、屈曲度及附。左手持窺陰器，另一只手食指拇指分開兩側(cè)小陰唇，進(jìn)陰道時(shí)應(yīng)保持45度沿陰道后壁。三遍消毒陰道壁，保證陰道壁各方向都已消毒。應(yīng)選擇月經(jīng)來(lái)潮前三天至來(lái)潮后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。若未見明顯癌組織，應(yīng)全面刮宮。惕長(zhǎng)時(shí)間陰道流血者多有宮腔內(nèi)感染可能，刮宮可能致炎癥擴(kuò)散。性腫瘤，應(yīng)盡量避免，一旦診斷為惡性及早手術(shù)；有出血，可用棉球壓迫片刻，血止后取出窺陰器。放置10min以排除為血管損傷的出血

　　

【正文】 實(shí)施手術(shù)。 （ 5）吸宮不全 部分絨毛或蛻膜組織未吸出，術(shù)后伴出血持續(xù) 1 周以上，血量超過月經(jīng)， B 超復(fù)查宮腔內(nèi)仍有光團(tuán)反射應(yīng)行清宮術(shù)，術(shù)后加用抗生素。若伴有感染應(yīng)感染控制后再行刮宮術(shù)。 （ 6）子宮損傷 包括子宮穿孔和宮頸裂傷，與術(shù)前未能查清子宮大小、位置或哺乳期子宮，用力不當(dāng)直接有關(guān)。穿孔后應(yīng)立即停止手術(shù)，如穿孔小，無(wú)臟器損傷或內(nèi)出血，可注射子宮收縮 劑保守治療，并予抗生素預(yù)防感染，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。若宮內(nèi)未吸盡，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)者避開穿孔部位或在 B 超引導(dǎo)下完成手術(shù)。破口大、懷疑腹腔內(nèi)出血、臟器損害者， 應(yīng)剖腹探查。如為宮頸裂傷， 根據(jù)裂傷大小及深淺，用紗布?jí)浩戎寡? 1 號(hào)鉻制腸線間斷縫合宮頸全層。 （ 7）吸刮過度 破壞了子宮內(nèi)膜基底層，形成月經(jīng)過少或閉經(jīng)，可用人工周期療法。 （ 8）感染 如術(shù)后體溫超過 38℃，預(yù)防性使用抗生素。 （ 9）宮腔和頸管粘連 吸引時(shí)間過長(zhǎng)，吸管轉(zhuǎn)動(dòng)過速、過頻，負(fù)壓過高，用力過大造成的，可出現(xiàn)不同程度的周期性下腹疼痛，用 5～ 6 號(hào)擴(kuò)張器分離粘連，排出宮腔內(nèi)的月經(jīng)血， 為防止再次粘連，放置金屬節(jié)育環(huán)，恢復(fù)正常月經(jīng) 3 個(gè)周期后將環(huán)取出。 （ 10）羊水栓塞 破膜后羊水從開放的宮壁血竇擠入血循環(huán)可發(fā)生羊水栓塞，所以一定要先放 凈羊水再行鉗刮術(shù)。 十二、羊水栓塞的處理 【培訓(xùn)目的】 正確及時(shí)的做出羊水栓塞的診斷及處理。 【適應(yīng)癥】 所有妊娠晚期、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的孕婦，具有妊娠過敏反應(yīng)綜合癥的特點(diǎn)。 【禁忌癥】 無(wú) 【準(zhǔn)備物品】 胎心監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)護(hù)儀，靜脈輸液設(shè)備，相關(guān)藥物 【操作要點(diǎn)】 、吸氧 應(yīng)爭(zhēng)取行正壓 持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時(shí)可使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。 有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓（ PCWP），邊監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無(wú)條件測(cè)量 PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。 、血?dú)?、電解質(zhì)、及 DIC 相關(guān)檢查 在插管的同時(shí)抽血，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作血?dú)?、電解質(zhì)、及 DIC 相關(guān)檢查。 應(yīng)盡快使用大劑量皮質(zhì)激素，抗過敏 、解痙、穩(wěn)定溶酶體。常選用氫化可的松 100～ 200mg 加于 5～10%葡萄糖注射液 50100ml 快速靜脈滴注，再用 300～ 800mg 加于 5%葡萄糖注射液 250500ml 靜脈滴注，每日 500～ 1000mg。激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重 DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。 盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。鹽酸罌粟堿（ 30～ 90mg 加入 10～ 25%葡萄糖液 20ml 緩慢靜脈注射，日量不超過 300mg）為首選用藥，對(duì)冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用。其他用藥：氨茶堿（ 250～ 500mg 加入 25%葡萄糖液 20ml 緩慢推注）、阿托品（ 1mg 加入 10～ 25%葡萄糖注射液 10ml，每 15min 推注一次，直至癥狀好轉(zhuǎn)）、酚妥拉明（ 5～ 10mg 加入 10%葡萄糖液 100ml，以 ） （ 1）擴(kuò)充血容量：旋糖酐 40 500ml 靜脈滴注，日量不超過 1000ml，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。 （ 2）糾正酸 中毒：若酸中毒，可給 5%碳酸氫鈉 250ml 靜滴，若有動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定結(jié)果，按失衡情況給藥（ BE*體重 /4）。 （ 3）血管活性藥物，多巴胺 10～ 20mg 加入 10%葡萄糖液 250ml 靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整速度，20～ 30 滴 /分。 （ 4）糾正心衰：洋地黃 ～ 加入 10%葡萄糖注射液 20ml 靜脈緩注。 DIC 羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素。首次應(yīng)用肝素量 25～ 50mg 加入生理鹽水 100ml 內(nèi)，靜脈 1 小時(shí)滴完。 46h 后將 50mg 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 緩慢滴注。維持凝血時(shí)間在 20～ 25 分鐘左右。 24h 總量可達(dá) 100～ 200mg，過量可用魚精蛋白對(duì)抗（ 1mg 對(duì)抗 100u 肝素，肝素 1mg=125u）。在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血 等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝 注意尿量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于 17ml 時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物治療，速尿 20～ 40mg 靜注。無(wú)效者常提示急性腎功能 衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。 應(yīng)用腎臟毒性小的廣譜抗生素。 羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止 DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時(shí)及產(chǎn)后 密切注意子宮出血等情況。如無(wú)出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水渣繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，使病情加重。 【注意事項(xiàng)】 （ 1）呼吸循環(huán)衰竭和休克：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩 型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無(wú)明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 （ 2）全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn) DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循 環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。 （ 3）多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。 2. 預(yù)防措施 （ 1）人工破膜時(shí)不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。 （ 2）不在宮縮時(shí)行人工破膜。 （ 3）掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管。 （ 4）掌握縮宮素應(yīng)用指征。 （ 5）對(duì)死胎、胎 盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。 （ 6）避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。 3. DIC 實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）同時(shí)出現(xiàn)下列 3 項(xiàng)異常： 一是血小板計(jì)數(shù)低于 100 109/L 或進(jìn)行性降低 。 二是血 纖維蛋白原低于 150mg/dl 或進(jìn)行性下降 。 三是凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 3s 以上 。 （ 2）如上述 3 項(xiàng) 實(shí)驗(yàn)檢查中僅 2 項(xiàng)不正常，則必須有下列 4 項(xiàng)中的 1～ 2 項(xiàng)以上異常 。 凝血時(shí)間延長(zhǎng) 5s 以上 。 3P 試驗(yàn) 陽(yáng)性，或乙醇膠試驗(yàn)、葡萄球菌聚集試驗(yàn)、 FDP 定量其中 之一異常 。 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間小于 70min 或血 纖溶酶原含量降低 。 血片中可見 2%以上的碎片紅細(xì)胞及各種異形紅細(xì)胞。 十三、 婦產(chǎn)科急腹癥的急救 【培訓(xùn)目的】 掌握婦產(chǎn)科急腹癥的臨床表現(xiàn)，做出正確的診斷及治療。 【適應(yīng)證】 適應(yīng)于異位妊娠、流產(chǎn)、急性輸卵管炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 禁忌癥：無(wú) 【物品準(zhǔn)備】 心電監(jiān)護(hù)儀，靜脈輸液設(shè)備，相關(guān)藥物 【操作要點(diǎn)】 平臥或側(cè)臥 給氧氣吸入、注意保暖、監(jiān)測(cè)生命體征 密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧、體溫的變化。神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇 、指甲的顏色，四肢的溫度及尿量。 估計(jì)失血量 建立靜脈通路，輸血輸液 可采取周圍靜脈留置注射兩路輸液，必要時(shí)深靜脈插管，加快輸液輸血的速度，以維持足夠的循血量 糾正酸中毒，改善心腎功能 必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素 明確診斷，給予相應(yīng)急救措施 控制感染 必要時(shí)手術(shù)。 【注意事項(xiàng)】 （一）下腹痛特點(diǎn)： ：起病緩慢而逐漸加劇者，多為內(nèi)生殖器炎癥或惡性腫瘤所引起，急驟發(fā)病者，應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，或子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)；反復(fù)隱痛后突然出現(xiàn)撕裂樣劇痛者，應(yīng)想到輸卵管 妊娠破裂型或流產(chǎn)型的可能。 ：下腹正中出現(xiàn)疼痛，多為子宮病變引起，較少見；一側(cè)下腹痛，應(yīng)考慮為該側(cè)子宮附件病變，如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管卵巢急性炎癥、異位妊娠等；右側(cè)下腹痛還應(yīng)考慮急性闌尾炎；雙側(cè)下腹痛常見于盆腔炎性病變；卵巢囊腫破裂、輸卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎時(shí)，可引起整個(gè)下腹痛甚至全腹痛。 ：持續(xù)性鈍痛多為炎癥或腹腔內(nèi)積液所致；頑固性疼痛難以忍受，應(yīng)考慮晚期生殖器官腫瘤可能；子宮或輸卵管等空腔器官收縮表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛；輸卵管妊娠或卵巢腫瘤破裂可引起撕裂性銳痛；空腔內(nèi)有積血或積 膿不能排出常導(dǎo)致下腹墜痛。 ：在月經(jīng)周期中間出現(xiàn)一側(cè)下腹隱痛，應(yīng)考慮為排卵性疼痛；經(jīng)期出現(xiàn)腹痛，或?yàn)樵l(fā)性痛經(jīng)，或有子宮內(nèi)膜異位癥的可能；周期性下腹痛但無(wú)月經(jīng)來(lái)潮多為經(jīng)血排出受阻所致，見于先天性生殖道畸形或術(shù)后宮腔、宮頸管粘連等。與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)的慢性下腹痛見于下腹部手術(shù)后組織粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性附件炎、殘余卵巢綜合征、盆腔靜脈瘀血綜合征及婦科腫瘤等。 ：腹痛放散至肩部，應(yīng)考慮為腹腔內(nèi)出血；放射至腰骶部，多為宮頸、子宮病變所致；放射至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)，多為該側(cè)子宮附件病變所 引起。 ：腹痛同時(shí)有停經(jīng)史，多為妊娠合并癥；伴惡心、嘔吐，應(yīng)考慮有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能；伴畏寒、發(fā)熱，常為盆腔炎性疾病；伴休克癥狀，應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血；出現(xiàn)肛門墜脹，常為直腸子宮陷凹積液所致；伴惡病質(zhì)，常為生殖器晚期癌腫的表現(xiàn)。 （二）鑒別診斷 停經(jīng)：輸卵管妊娠和流產(chǎn)多有停經(jīng)。 腹痛：輸卵管妊娠為突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散；流產(chǎn)多為下腹中央陣發(fā)性墜痛；急性輸卵管炎為兩下腹持續(xù)性疼痛；急性闌尾炎為持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹；黃體破裂為下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛；卵巢 囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為下腹一側(cè)性疼痛。 陰道流血：輸卵管妊娠量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出；流產(chǎn)開始量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出；急性輸卵管炎及急性闌尾炎無(wú)陰道流血；黃體破裂無(wú)或有如月經(jīng)量；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)無(wú)陰道流血。 休克：輸卵管妊娠程度與外出血不成正比；流產(chǎn)程度與外出血成正比；急性輸卵管炎及急性闌尾炎無(wú)休克；黃體破裂無(wú)或有輕度休克；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)無(wú)休克。 體溫：輸卵管妊娠正常有時(shí)低熱；流產(chǎn)與黃體破裂正常；急性輸卵管炎與急性闌尾炎體溫升高；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)稍高。 盆腔檢查：輸卵管妊娠宮頸舉痛 ，直腸子宮陷凹有腫塊；流產(chǎn)宮口稍開，子宮增大變軟；急性輸卵管炎舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛；急性闌尾炎無(wú)腫塊觸及，直腸指診右側(cè)高位壓痛；黃體破裂無(wú)腫塊觸及，一側(cè)腫塊壓痛；；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)宮頸劇痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：輸卵管妊娠及黃體破裂正?；蛏愿?；流產(chǎn)正常；急性輸卵管炎與急性闌尾炎升高；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)稍高。 血紅蛋白：輸卵管妊娠及黃體破裂下降；流產(chǎn)正常或稍低； 急性輸卵管炎、急性闌尾炎及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)正常。 陰道后穹窿穿刺：輸卵管妊娠可抽出不凝血液；流產(chǎn)、急性闌尾炎及卵巢囊腫 蒂扭轉(zhuǎn)陰性；急性輸卵管炎可抽出滲出液或膿液；黃體破裂可抽出血液。 HCG 檢測(cè)：輸卵管妊娠及流產(chǎn)多為陽(yáng)性；其余為陰性。 1 B型超聲：輸卵管妊娠一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊；流產(chǎn)宮內(nèi)可見妊娠囊；急性輸卵管炎兩側(cè)附件低回聲區(qū)；急性闌尾炎子宮附件區(qū)無(wú)異?；芈暎稽S體破裂一側(cè)附件低回聲區(qū)；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰， 有條索狀蒂 。 說明 一、培訓(xùn)時(shí)間： 各部分均按每組 10 人分組，每一技能培訓(xùn)學(xué)時(shí)均為 2 學(xué)時(shí)。 二、參考文獻(xiàn)： 1.《婦產(chǎn)科學(xué)》第 7 版 2.《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》 3.《中華婦產(chǎn) 科雜志》