【正文】 棘 突,可發(fā)現(xiàn)位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛。除此之外，還要檢查運動和神經(jīng)反射、 感覺和括約肌功能，判定有無脊髓或神經(jīng)損傷。 X 線檢查是確定脊柱骨折和脫位最可靠的檢查方法， 不僅能反映有無脊柱損傷， 而且能 反映脊柱損傷的部位、范圍和類型。通過正側(cè)位 X 線檢查來判定：椎體有無擠壓、裂縫、 粉碎或移位；椎管腔或椎弓孔有無變窄、堵塞；關(guān)節(jié)突、橫突、棘突有無骨折；椎間隙有無 變形。 必要時還可行椎管造影和 CT、 MRI 檢查， 這些檢查有助于診斷有無脊髓或脊神經(jīng)受壓， 而且判斷其受壓的部位及程度。 （二）揮鞭樣損傷 交通事故中車輛遭受后部、 前部或側(cè)方撞擊可引起頸椎突然前屈或后伸造成的損傷， 稱 之為揮鞭樣損傷。損傷使黃韌帶向椎管內(nèi)皺折，壓迫脊髓，或發(fā)生脊椎脫位，造成挫傷、出 血。健康人頸椎屈伸活動以第 45 和第 56 頸椎最大，頸椎第 13 及第 67 活動度較小?？?將第 7 頸椎比做鞭柄，而將上部頸椎比做鞭條，故第 6 頸椎常發(fā)生損傷，亦可發(fā)生在 第 2 頸椎或環(huán)枕關(guān)節(jié)。損傷可見韌帶或關(guān)節(jié)束撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血及軟骨撕脫。嚴(yán)重者亦 可造成關(guān)節(jié)脫位、 骨折及頸髓受損。 揮鞭樣損傷通常是由軀體不同部位的相對運動而引起的。 導(dǎo)致?lián)]鞭樣損傷的交通事故傷碰撞類型 （1）車后方碰撞 在這類損傷中，傷者所在車遭到來自后方的另一輛車的撞擊，將傷者撞向前方。而撞擊 的一剎那傷者正視前方的話， 則車座和傷者的身體將首先向前方移動， 而頭部的運動則相對 滯后，因而出現(xiàn)頸部的過度后伸。繼而，頭部將以頸部作為杠桿發(fā)生向前方的揮鞭樣運動而 致頸部過屈，直到下頜抵到胸部為止，緊接著可能又是一個頸部后伸運動。這種損傷的機理 是由于頸部過伸牽拉超出頸部正常的解剖限制范圍， 并且由于胸部和肩部的阻礙作用而使得 頸部緊接著發(fā)生向后和向側(cè)方運動。 損傷多發(fā)生在頸部向后過伸運動時， 原因是身體的后部無任何阻礙頭部向后過伸的組織 結(jié)構(gòu)， 而頭部前屈時可因下頜撞擊到胸部而受到阻礙， 頭側(cè)屈時可因頭部撞擊到肩峰而受阻。 （2）旋轉(zhuǎn)因素 當(dāng)車輛受到撞擊時， 如司乘人員向側(cè)方注視而使頭部處于旋轉(zhuǎn)位置時， 頭部可能向右或 向左側(cè)屈一定程度。 （3）前部撞擊 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手 冊 車輛因急剎車等發(fā)生突然減速， 傷者的身體由于慣性作用而保持向前的運動， 但隨之受 到安全帶的限制，此時頭部由于慣性作用而繼續(xù)向前運動，并且以頸部作為杠桿發(fā)生過屈， 而后頭部由于反彈作用而發(fā)生向后的過伸運動。 （4）側(cè)方撞擊 由于頭部側(cè)屈時因肩部的阻止而受到限制， 故側(cè)方撞擊引起頸部損傷的可能性較小， 但 如果側(cè)方撞擊有一個前/后向量的因素，或當(dāng)司乘人員當(dāng)時正看著路邊，則會發(fā)生扭傷或更 嚴(yán)重的損傷。 揮鞭樣損傷的常見臨床表現(xiàn) 頸部揮鞭樣損傷可以引起骨折、 脫位或椎間盤、 韌帶、 神經(jīng)、 肌肉、 血管、 淋巴管等 “軟 組織”損傷，常見的臨床表現(xiàn)有： （1）頸部疼痛和運動受限； （2）頭痛； （3）肌肉痙攣； （4）肩部疼痛和運動受限； （5）麻木/癱瘓，前臂/手感覺改變； （6）精神癥狀：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、憂郁、人格改變、旅行恐懼癥、疲勞； （7）下背部疼痛； （8）意識障礙； （9）腦損傷，腦挫傷和記憶喪失； （10）訴訟性神經(jīng)癥； （11）眩暈/頭昏眼花； 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手 冊 （12）耳鳴； （13）視覺障礙； （14）頜關(guān)節(jié)損傷。 （三）胸、腰椎體骨折 胸、腰椎壓縮性骨折 是指以椎體縱向高度被“壓扁”為主要表現(xiàn)的一種脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多見的 一種類型。 正常人的椎體主要由彼此縱橫交叉的小梁骨構(gòu)成。 當(dāng)外力作用于脊柱， 產(chǎn)生的壓縮力通 過椎間盤傳導(dǎo)到椎體終板，由小梁骨中心向四周發(fā)散，在椎體內(nèi)部形成應(yīng)力。如果應(yīng)力超過 小梁骨強度耐受的范圍，小梁骨的結(jié)構(gòu)就會被破壞，失去穩(wěn)定性，局部的裂隙進(jìn)一步發(fā)展就 會發(fā)生椎體骨折。X 線拍片影象主要表現(xiàn)為椎體皮質(zhì)連續(xù)中斷、椎前緣或后緣呈楔形或整個 椎體變得扁而寬。 椎體壓縮性骨折的分類： （1）穩(wěn)定性骨折 凡單純椎體壓縮性骨折( 椎體前方壓縮不超過椎體厚度的 1/2 , 不合并附件骨折或韌帶撕裂 )或單純附件( 橫突、 棘突或單側(cè)椎板、 椎弓根 )骨折均屬穩(wěn)定 性骨折。 這類骨折對脊柱穩(wěn)定性影響不大， 一般無韌帶損傷 ,無明顯移位傾向 ,在治療上也 較為簡單,多用保守治療,（預(yù)后）較好。 （2）不穩(wěn)定性骨折 凡椎體壓縮超過椎體厚度的 l/2, 出現(xiàn)粉碎性或骨折伴有脫位、 附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折。 這類骨折多系強烈暴力造成， 脊柱的穩(wěn)定性遭到 破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需要手術(shù)，（預(yù)后） 也較差。 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手 冊 胸、腰椎爆裂性骨折 由多個運動節(jié)段組成的脊柱， 在遭受過度的運動或外力時即可引起損傷。 致傷暴力包括 過度的前屈、后伸、擠壓、分離、剪切和旋轉(zhuǎn)力等。椎體爆裂性骨折可以分為穩(wěn)定性的爆裂 型骨折以及不穩(wěn)定性的爆裂型骨折。 穩(wěn)定性爆裂型骨折是脊柱的前柱和中柱損傷的結(jié)果， 暴力來自垂直軸的軸向壓縮， 于車 禍和高空墜落傷， 足臀部著地， 脊柱保持垂直， 胸腰段脊柱的椎體受力最大， 因擠壓而破碎， 由于不存在旋轉(zhuǎn)力量，脊柱的后柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性，但破碎的椎體 與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。 不穩(wěn)定性爆裂型骨折是前、中、后三柱同時損傷的結(jié)果，暴力來自垂直軸的軸向壓縮以 及順時針或逆時針的旋轉(zhuǎn)，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突或 進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。 損傷特點： 具有典型的脊椎骨折臨床表現(xiàn)，疼痛劇烈，不敢活動身軀，傳導(dǎo)叩痛陽性；約半數(shù)以上 病例伴有脊髓受損癥狀，其程度從不全性癱瘓到完全性癱瘓。 （1） 、外傷史 以垂直縱向暴力多見。 （2） 、臨床表現(xiàn) 較一般脊柱骨折為重，且多合并脊髓受累癥狀。 （3） 、脊椎影像變化明顯 X 線平片可清晰的顯示骨折線及其移位情況作為明確定位診 斷，此外，尚應(yīng)判定碎骨片(塊)侵入椎管的深度及范圍。對難以判定者，應(yīng)常規(guī)行 CT 掃描 或斷層攝影。 （四）脊柱損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定 損傷的認(rèn)定 首先要詢問和了解傷者受傷的全過程， 如受傷的部位、 受傷時的姿勢、 及打擊的方向等， 從而初步判定有無脊柱損傷的可能性， 同時判定是直接損傷還是間接損傷機制造成的； 其次 是傷后有無損傷的痕跡，如局部皮膚擦挫傷、軟組織腫脹、局部觸壓痛或者叩痛等，其傷后 的表現(xiàn)及醫(yī)院檢查所見是否支持脊柱損傷， 癥狀、 體征的轉(zhuǎn)歸是否符合脊柱損傷的修復(fù)規(guī)律； 最后，通過 X 線、CT 和 MRI 等檢查來確證有無骨折或脫位存在，并判定損傷的部位、程 度、有無移位、有無傷及脊髓或者神經(jīng)等，并結(jié)合傷者表現(xiàn)，判斷是否一致。 陳舊性骨折和新鮮骨折的鑒別 在脊柱損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定中， 經(jīng)常遇到要判斷脊柱骨折是陳舊性骨折還是新鮮骨折， 這 一點在法醫(yī)學(xué)鑒定中非常重要，在交通事故賠償中也是非常關(guān)鍵的一項內(nèi)容。一般來講，新 鮮骨折部位軟組織常有明顯腫脹和疼痛，X 線檢查新鮮骨折的折線清晰，斷緣較銳利，無骨 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手 冊 痂形成， 可見鄰近軟組織腫脹； 陳舊性骨折的折線模糊或者消失， 斷緣較圓鈍， 有骨痂形成， 骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)排列異常，椎間盤逐漸萎縮變薄，椎間隙變窄。如果通過 X 線無法判斷時， 還應(yīng)該行 CT、MRI 檢查有助于診斷。但是如果傷者傷后未及時拍片，而是經(jīng)過數(shù)月才拍片， 此時可能已無法認(rèn)定是陳舊性還是新鮮骨折，對于此類案件，就只能依靠受傷經(jīng)過、表現(xiàn)及 臨床檢查來認(rèn)定。因此，傷后提前介入，要求傷者立即或者在短時間內(nèi)拍片顯得尤為重要。 損傷與疾病的關(guān)系 臨床上常見的脊柱疾病有頸椎病、椎管狹窄、骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出等。在交通事故 賠償中最易引起糾紛的脊柱問題就是外傷與頸椎病之間、 外傷與椎間盤突出之間的因果關(guān)系 鑒定問題，該問題是法醫(yī)鑒定的難點，需要我們與司法鑒定所保持經(jīng)常性的溝通。 脊柱損傷對勞動能力的影響 單純的脊柱骨折或者脫位，經(jīng)過治療后一般均可恢復(fù)正常，對勞動能力無明顯影響，但 是合并脊髓或者神經(jīng)損傷時，就會遺留不同程度的功能障礙。 三、四肢骨折 四肢是人體從事活動或者勞動的運動器官。上肢的功能復(fù)雜，尤其是手具有精細(xì)功能， 下肢主要是支撐身體、完成步行和跑跳。在交通事故中，四肢首當(dāng)其沖受到損傷，四肢損傷 包括骨折、脫位或者軟組織損傷。 （一）骨折的定義 骨折是指骨骼因受到外力、肌肉韌帶拉力等作用而發(fā)生的連續(xù)性或者完整性的中斷。 （二）骨折的原因 （1）直接外力：是指暴力直接作用于四肢，在四肢著力點處發(fā)生骨折。在交通事故中 此種損傷最為多見。 （2）間接外力：是指通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使得外力作用的遠(yuǎn)隔部位發(fā)生骨折。 如摔倒時手掌著地發(fā)生的橈骨遠(yuǎn)端骨折，胸部前后受到擠壓所致的兩側(cè)腋中線的肋骨骨折， 椎體的壓縮性骨折等，就屬此種類型。 （3）肌肉、韌帶拉力：肌肉突然猛烈收縮或者關(guān)節(jié)突然過度運動，可拉斷肌肉或者韌 帶附著處的骨質(zhì)，如尺骨鷹嘴、股骨大轉(zhuǎn)子或肱骨內(nèi)外髁的撕脫性骨折或者髕骨骨折等。 （4）病理性骨折：在骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤的情況下，受到輕微的外力即可發(fā)生骨 折，屬病理性骨折。 （5）積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或者間接損傷可致使肢體某一特定部位發(fā) 生骨折，如遠(yuǎn)距離行軍容易導(dǎo)致第一、二跖骨及腓骨下 1／3 骨折，又稱為疲勞骨折。 （三）骨折的修復(fù)與愈合 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手 冊 骨折的愈合過程可分為三個階段： 血腫機化演進(jìn)期：骨折后髓腔內(nèi)、骨膜下和周圍的軟組織內(nèi)出血，形成血腫。骨折端由 于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有幾毫米的骨折發(fā)生壞死，局部并發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，隨后 機化并形成肉芽組織，最后發(fā)生纖維化。這一過程約需兩周時間完成。 原始骨痂形成期：由骨內(nèi)、外的成骨細(xì)胞在斷端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸鈣化形成新 生骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個梭形短管，將兩 斷端的骨皮質(zhì)及其機化的纖維組織包夾在中間，分別形成內(nèi)、外骨痂。同時斷端間和髓腔內(nèi) 的纖維組織先逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，導(dǎo)致軟骨內(nèi)化骨，分 別形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。 膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨的相鄰部分互相交叉， 但前者較后者發(fā) 展過程明顯迅速，因此臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化骨范圍，使骨折能較快 愈合。原始骨痂的不斷加強，在 X 線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線 仍隱約可見。此時，骨折已達(dá)臨床治愈階段。 骨痂改造朔型期：原始骨痂由排列不規(guī)則的骨小梁組成，欠牢固，所以人體本身可隨著 肢體的活動和負(fù)重， 在應(yīng)力軸線上的骨痂不斷的得到加強和改造， 而在應(yīng)力軸線以外的骨痂 逐步被清除，使原始骨痂逐漸改造成為永久骨痂，此時骨髓腔亦再通，恢復(fù)骨之原形及正常 的骨結(jié)構(gòu)。 （四）骨折臨床表現(xiàn)和檢查 骨折局部腫脹，皮膚出現(xiàn)瘀斑，有不同程度的疼痛和壓痛，可有骨折專有體征，如骨折 斷端移位，可出現(xiàn)肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)突或成角畸形；骨折處可出現(xiàn)反?；顒?；骨折斷端因 相互摩擦，可產(chǎn)生骨擦音和骨擦感。骨折后因疼痛、肌肉反射性痙攣、肌肉失去應(yīng)有的杠桿 作用等可造成肢體功能障礙。如果傷及肢體血管、神經(jīng)、肌肉或肌腱，可造成肢體血循環(huán)障 礙、肌力下降等。 損傷后除了進(jìn)行全身檢查外，著重應(yīng)檢查肢體的形態(tài)和功能，檢查肢體的姿勢、形態(tài)、 長短、粗細(xì)、色澤、有無畸形等，對于懷疑有骨折者應(yīng)行 X 線檢查，它是判定骨折最為可 靠的手段，通過 X 線檢查可以判斷有無骨折、骨折的部位、程度、范圍、有無移位等畸形 改變。對于 X 線片不能很好顯示的特殊部位的骨折，還可行 CT 掃描。如果懷疑神經(jīng)損傷， 可行肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位檢查。 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手 冊 （五）骨折的法醫(yī)鑒定 骨和關(guān)節(jié)損傷后有無肢體功能障礙是評定損傷程度或進(jìn)行傷殘等級評定的重要依據(jù)， 肢體的正常功能是建立在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的完整性和正常生理活動 的基礎(chǔ)上， 上述解剖結(jié)構(gòu)和生理活動的破壞可導(dǎo)致肢體功能障礙。 在進(jìn)行肢體功能障礙檢查 時應(yīng)從以下幾個方面著手： 肢體長度：四肢長骨的粉碎性骨折、脫位或者成角畸形等可導(dǎo)致肢體短縮。特別是 下肢僅憑有無短縮及短縮的程度就可進(jìn)行傷殘等級評定。 長度測量方法： 上肢測量從肩峰開 始，過肘到中指尖；下肢測量是從髂前上棘開始，過膝到內(nèi)踝。在進(jìn)行測量時應(yīng)兩側(cè)對比測 量，便于比較。 肢體周徑：肢體周徑縮小，說明肌肉有萎縮。進(jìn)行測量時應(yīng)在雙側(cè)對應(yīng)部位同一水 平測量。 關(guān)節(jié)活動功能：正常關(guān)節(jié)活動應(yīng)該具備：骨端關(guān)系正常、關(guān)節(jié)面平整、滑膜及滑液 正常、肌肉和韌帶控制正常。評價關(guān)節(jié)活動功能主要是以測定關(guān)節(jié)活動度為依據(jù)。檢查時如 果關(guān)節(jié)主動運動不能、被動活動正常，考慮可能存在神經(jīng)麻痹或者肌腱損傷，但是也不排除 有偽裝的可能。 此時應(yīng)檢查有無肌肉萎縮、 肌腱活動時有無抵抗， 必要時還可行肌電圖檢查； 如果關(guān)節(jié)主動、被動活動功能障礙程度基本一致，考慮可能存在肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，或者 是肌肉攣縮、 皮膚疤痕攣縮等， 也可偽裝。 如果被動活動時疤痕隨之活動， 則認(rèn)為肌腱粘連； 如果被動活動到某一驟然停止，拮抗肌無收縮，說明存在關(guān)節(jié)僵硬；如果被動活動時，感覺 有抵抗，且拮抗肌收縮，則說明被檢查不合作。 肌力檢查：肌力檢查的目的是檢查肌肉癱瘓的程度，一般肌力分為六級（見操作規(guī) 范） 。 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手 冊 肢體神經(jīng)和血管檢查。 骨折的鑒定時限：骨折的鑒定時限既不能無限延長，也不能傷后立即鑒定。對于骨折。 一般鑒定時間是傷后 3－6 個月，也可根據(jù)具體的情況適當(dāng)?shù)难娱L或者縮短。 骨折發(fā)生時間判定：主要依據(jù)軟組織腫脹情況、骨折線變化以及骨痂量的變化來判定。 新鮮骨折（fresh fracture）:3 周以內(nèi)的骨折。 陳舊性骨折（old fracture）:3 周以后的骨折。 傷殘等級評定主要依據(jù)損傷的后果或者結(jié)局而定，不考慮損傷當(dāng)時的傷情。 骨折的畸形愈合：是指骨折愈合的位置不好，殘留成角，旋轉(zhuǎn)畸形或重疊短縮。由于復(fù) 位不好