【正文】 ，以預(yù)防或減輕癥狀。 – 規(guī)則用藥方案需維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，除非出現(xiàn)大的副作用或患者病情的加重。 – COPD穩(wěn)定期治療應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度作階梯形遞進(jìn)式治療 (與哮喘不同，遞減式治療不適合COPD患者 )。 81 COPD處理 (GOLD指南） 0:危險(xiǎn)期 ?避免危險(xiǎn)因子 戒煙 減少室內(nèi)空氣污染 減少職業(yè)性暴露 ?流感疫苗接種 I:輕度 ?按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑 II:中度 ?一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療 ?如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的反應(yīng)則可吸入糖皮質(zhì)激素 ?康復(fù)治療 III:重度 ?一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療 ?如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的反應(yīng)或反復(fù)的急性加重則吸入糖皮質(zhì)激素 ?康復(fù)治療 ?并發(fā)癥治療 ?如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療 ?考慮手術(shù)治療 減少危險(xiǎn)因子： 關(guān)鍵點(diǎn) ? 減少對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、室內(nèi)外空氣污染的個(gè)人總體暴露是預(yù)防 COPD發(fā)病和進(jìn)展的一個(gè)重要目標(biāo)。 ? 戒煙是減少 COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展的單一最有效、最具有價(jià)格效益比的干預(yù)措施。 83 吸煙與肺功能下降的關(guān)系 Fletcher amp。 Peto, Br Med J. 1977 Jun 25。1(6077):16458 從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾? 在 45歲停止吸煙 吸煙及對(duì)吸煙敏感 100 75 50 0 25 25 50 75 年齡（年） FEV1 (%25歲時(shí) ) 技能喪失 死亡 在 65歲停止吸煙 84 ?現(xiàn)存的治療 COPD的藥物，都不能扭轉(zhuǎn)肺功能的長(zhǎng)期下降，這是COPD的特征，因此， COPD的藥物治療目的在于減少癥狀（主要是 呼吸困難） 和并發(fā)癥。 穩(wěn)定期 COPD的處理： 關(guān)鍵點(diǎn) 85 ? 基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有 β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、茶堿，或上述藥物的聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)藥物的有無(wú)、個(gè)體反應(yīng)（癥狀緩解和副反應(yīng)）選擇。 ? 優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療，長(zhǎng)效吸入性支氣管擴(kuò)張劑更方便。 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 86 –使用支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀及增加患者的活動(dòng)能力是 COPD治療的基石。 –使用支氣管擴(kuò)張劑除了解痙效果，還可解除呼吸肌疲勞，減少呼吸困難。 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 87 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 ?吸入抗膽堿能藥物較 β2激動(dòng)劑更為有效 (因 COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，膽堿能神經(jīng)可能是唯一的可逆成分）。 ?聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑（ 抗膽堿能藥和 ?2激動(dòng)劑） 可增加療效，減少副反應(yīng)。 88 正常 COPD 迷走張力 迷走神經(jīng) 乙酰膽堿 抗膽堿能藥物 阻力 ∝ 1/半徑 4 COPD沒(méi)有支氣管 痙攣時(shí)，異丙托 溴銨也可明顯降 低氣流阻力，緩 解呼吸困難。 COPD穩(wěn)定期，膽 堿能張力為氣流 阻塞主要可逆因 素。 Peter J. Barnes, “Theoretical aspects of anticholinergic treatment” 抗膽堿能藥物的作用 89 M受體阻滯劑不因年齡增加而減低藥效，長(zhǎng)期使用無(wú)減敏現(xiàn)象 20 30 40 50 60 70 80 90 年齡 FEV1 反應(yīng) 對(duì)抗膽堿能藥物的反應(yīng) 對(duì) ?2受體激動(dòng)劑的反應(yīng) COPD多為老年患者 , 故更適合于選用抗膽堿能藥物 1. Ulah MI et al. Thorax. 1981: 36. 523529 2. Smith E C et al. Thorax 1990: 45. 796 3. Chapman K R. Lung. 1990: (Suppl) 295303 90 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ?COPD患者應(yīng)用激素應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度，全身性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療應(yīng)避免，因?yàn)槠湫б?風(fēng)險(xiǎn)比不佳。 ?COPD急性加重期，當(dāng)可能合并哮喘或?qū)?β2激動(dòng)劑有肯定效果時(shí)，可考慮口服或靜脈滴注激素，但盡量避免大量長(zhǎng)期應(yīng)用。 ?COPD穩(wěn)定期應(yīng)用激素治療，僅 10%左右患者獲 FEV1改善。 91 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ?吸入性糖皮質(zhì)激素的規(guī)則治療 : ? 對(duì)糖皮質(zhì)激素 (吸入 6周 ~3月）有明確的肺功能反應(yīng)的癥狀性 COPD病人 。 ? FEV150%預(yù)計(jì)值并有反復(fù)的急性加重，需要抗生素和口服糖皮質(zhì)激素治療的病人。 92 ? COPD急性加重多與感染有關(guān)，包括病毒感染與細(xì)菌感染，使用抗菌藥物是治療 COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。 ? 但對(duì) COPD穩(wěn)定期，無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物。 抗生素的應(yīng)用 93 非藥物療法 ?長(zhǎng)期家庭氧療（ LTOT）： 每日 ?15小時(shí)，可改善生存率（指征： PaO2?55mmHg，或 PaO2 55~59mmHg伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者， ~） 。 ?手術(shù)治療： 肺大皰切除、肺減容術(shù)、肺移植。 94 非藥物療法 ?康復(fù)治療： ? 所有 COPD病人均可受益于運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，既可改善運(yùn)動(dòng)耐受力，又可改善呼吸困難和疲乏的癥狀。 ? 呼吸肌鍛煉：腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力器。 ?合理飲食： 高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。 95 總 結(jié) ? COPD是以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性氣道疾病。 ? COPD應(yīng)按不同的分級(jí)進(jìn)行治療。 ? COPD的治療趨勢(shì) 重視穩(wěn)定期治療，穩(wěn)定期病人不需使用抗生素。 ? 支氣管擴(kuò)張劑是 COPD癥狀治療的核心。 96 重點(diǎn) ? COPD、慢性支氣管炎、肺氣腫的定義 ? 慢性支氣管炎的病因 ? 肺氣腫的發(fā)生機(jī)制 ? COPD急性發(fā)作期的治療 97 氨茶堿 ? Aminophylline ? 【 作用與用途 】 ? 本品為磷酸二酯酶抑制劑可松弛支氣管平滑肌，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和強(qiáng)心利尿作用，主要用于治療支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，心臟性哮喘及伴高血壓的哮喘病人 ? 【 用法 】 ? 成人口服： ，一日 3次，極量 ，一日一次。 ? 兒童口服每日 46mg/kg，分 23次服用。 ? 【 副作用 】 ? 常見(jiàn)為胃腸道刺激癥狀和中樞 N系統(tǒng)興奮癥狀如惡心、嘔吐、胃痛、頭痛、煩燥不安、睡眠障礙等，少見(jiàn)腹泄、眩暈、面色潮紅、呼吸增快者。 ? 【 禁忌 】 ? 心肌梗死、低血壓、休克等患者禁用，兒童慎用。 ? 【 相互作用 】 ? 酸性藥物可增加排泄、堿性藥物減少其排泄。 ? 西咪替丁、紅霉素、四環(huán)素可使其半衰期延長(zhǎng)，因此血濃度可高于正常，易致中毒。 ? 苯妥英鈉使其代謝加速，血濃度降低。應(yīng)適當(dāng)增加用量。 98