【正文】 急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。 （三）有手術安全核查、手術風險評估制度與工作流程。 四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。 五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化學治療藥品及藥品類易制毒化學品等等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 六、建立臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。（二）有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對高危患者有跌倒、墜床風險評估，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。 十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質量管理組織（一）有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、放射診療質量管理委員會、醫(yī)療技術準入管理委員會及醫(yī)師定期考核管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（四）醫(yī)院指定專職部門負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量管理活動實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調(diào)機制。 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、多學科綜合治療及評估制度、診療指南及操作規(guī)范。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（四）建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（五）醫(yī)院管理層能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的腫瘤醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。（四）開展腫瘤科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。（六）對實施腫瘤手術、麻醉、介入、內(nèi)科治療、放射治療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“準入及授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。 四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將以腫瘤多學科診療的形式開展臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責分工，建立部門協(xié)調(diào)機制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)腫瘤疾病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院有以單病種首席專家為首的專家組，對相關臨床與醫(yī)技的人員進行指導，實施教育與培訓。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標的統(tǒng)計分析。（六）定期進行臨床路徑管理相關醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查，總結分析影響實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。（七）用相關的制度與程序，保障按文件規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。（詳見本標準第七章第三節(jié)） 五、腫瘤多學科診療管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展腫瘤多學科診療納入醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進，有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，有管理制度、程序與相關政策，并建立部門協(xié)調(diào)機制（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，逐步實現(xiàn)腫瘤多學科綜合門診、腫瘤多學科綜合查房、腫瘤疑難危重病例多學科聯(lián)合診療，共同擬定患者的診斷和分期，制定最佳的綜合治療方案（三）由以單病種首席專家為首的專家組，制訂和決策病種相關的診療計劃工作。（四）參考國內(nèi)外權威腫瘤指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定本院常見腫瘤臨床診療工作的診療規(guī)范/指南，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（五）以單病種首席專家為首的專家組能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，加強住院診療計劃/方案的依從性管理，保障患者安全，定期評價腫瘤診治質量，促進持續(xù)改進。 六、腫瘤內(nèi)科治療的質量管理與持續(xù)改進（一）由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。醫(yī)院有化學治療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向治療以及鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持治療等臨床應用指南。（二）住院收治的病人，其治療前需經(jīng)科（病區(qū)）查房對病情進行評估（包括分期、預后分析等），由高級技術職稱的醫(yī)師確定治療方案。每個治療方案執(zhí)行前、后有治療前計劃和治療后小結，并由具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師確認簽字，記錄在相應的醫(yī)療文件中。（三）醫(yī)院對腫瘤化學治療藥物實施分級管理，門診治療的病人，其治療方案需由具有高級專業(yè)技術職稱醫(yī)師確定，每個治療方案執(zhí)行前、后有治療前計劃和治療后小結，并由主治醫(yī)師及以上技術職稱的醫(yī)師確認簽字，記錄在相應的醫(yī)療文件中。（四）內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療適應癥明確，治療方案需由具有高級專業(yè)技術職稱醫(yī)師確定。進行生物治療、生物靶向治療前應向患者充分告知，取得書面知情同意文件。（五）所有治療均需有病理（或細胞學）診斷結果支持， 有明確的內(nèi)科治療療效和毒副作用評價的規(guī)范與流程。特殊病例難以獲取病理（或細胞學）診斷結果，需提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。（六）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和腫瘤康復指導意見。有近期療效評估的制度與程序，及時準確記錄；對患者進行跟蹤隨訪，生存期及病程進展等信息均應詳細記錄于相關醫(yī)療文件中。 （七）是國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準的抗腫瘤藥物臨床研究機構，經(jīng)過國家級GCP培訓并考核合格的醫(yī)師人數(shù)≥80%，其中參與腫瘤藥物臨床研究相關人員獲得GCP培訓合格證書。（八）醫(yī)院建立化療相關的特殊及嚴重不良反應報告制度，有急診處理規(guī)范及管理措施。 （九）科主任、護士長與臨床藥師組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的的因素,對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。 七、手術治療管理與持續(xù)改進（一）實行腫瘤手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，責任到每一位醫(yī)師；有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。職能部門有能力評價流程與執(zhí)行記錄。（二）實行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。手術前應向患者或家屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等。如須依術中快速（冰凍）病理診斷結果提示調(diào)整手術方式的，要在手術前、手術中向患者、家屬或委托人充分說明，并簽署更改術式同意書。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。醫(yī)務處、院感管理及臨床藥學有監(jiān)測與評價記錄。（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；術中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查等結果完整記錄；手術的離體組織保留大體標本的完整性，滿足臨床病理診斷要求。（七）做好患者手術后觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（八）根據(jù)患者術后病情及病理報告結果再次評估，并確定后續(xù)治療方案。（九） 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,有對“非計劃性再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進的質量控制體系。 八、麻醉管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。如術中需調(diào)整麻醉方式的，要向患者、家屬或委托人充分說明，并簽署更改麻醉同意書。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復蘇室，麻醉后復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)。（六）建立術后患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求。（二）患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求，患者診療活動由具備中級及以上技術職稱的醫(yī)師主持與負責。（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染、手術切口感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十、腫瘤放射治療質量管理與持續(xù)改進（一）依法取得《放射診療許可證》，嚴格遵守《放射診療管理規(guī)定》開展放射治療工作。（二）床位、人員、設備配置及所開展的服務項目符合醫(yī)院功能要求，滿足臨床工作需要。（三）根治性放療患者應根據(jù)放射治療計劃實施放射治療，醫(yī)學物理師應根據(jù)高級職稱臨床醫(yī)師簽名的治療要求及靶區(qū)和處方劑量要求制定放射治療計劃，由高級技術職稱醫(yī)師確認后執(zhí)行。（四）首次治療前，應有醫(yī)學物理師獨立驗證治療計劃；首次治療應有主管醫(yī)師和驗證治療計劃的物理師參加；治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放射治療計劃； 放射治療后有患者隨訪記錄。 （五）放射治療需按相關規(guī)定獲取病理（或細胞學）診斷結果支持， 有明確的治療療效和毒副作用評價的規(guī)范與流程。特殊病例難以獲取病理（或細胞學）診斷結果者，需提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。（六）有放射防護制度和措施，并能嚴格執(zhí)行。有對受檢患者實施防護的制度。（七）建立有效的放射治療意外應急預案、應急處置措施和流程。（八）設有專人定期對放射治療設備進行質量控制檢查，并建立設備質量控制檔案。（九）科主任、物理師、工程師與技術人員組成的質量與管理團