【正文】 急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 （三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。 五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化學(xué)治療藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目。（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）對(duì)高?；颊哂械?、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。 十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)及醫(yī)師定期考核管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（四）醫(yī)院指定專職部門負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動(dòng)實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、多學(xué)科綜合治療及評(píng)估制度、診療指南及操作規(guī)范。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（五）醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的腫瘤醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)文件）規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）開(kāi)展腫瘤科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（六）對(duì)實(shí)施腫瘤手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療、放射治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“準(zhǔn)入及授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。 四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院將以腫瘤多學(xué)科診療的形式開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)腫瘤疾病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院有以單病種首席專家為首的專家組，對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)施教育與培訓(xùn)。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（六）定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按文件規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第七章第三節(jié)） 五、腫瘤多學(xué)科診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院將開(kāi)展腫瘤多學(xué)科診療納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，有管理制度、程序與相關(guān)政策，并建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，逐步實(shí)現(xiàn)腫瘤多學(xué)科綜合門診、腫瘤多學(xué)科綜合查房、腫瘤疑難危重病例多學(xué)科聯(lián)合診療，共同擬定患者的診斷和分期，制定最佳的綜合治療方案（三）由以單病種首席專家為首的專家組，制訂和決策病種相關(guān)的診療計(jì)劃工作。（四）參考國(guó)內(nèi)外權(quán)威腫瘤指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定本院常見(jiàn)腫瘤臨床診療工作的診療規(guī)范/指南，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。（五）以單病種首席專家為首的專家組能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)住院診療計(jì)劃/方案的依從性管理，保障患者安全，定期評(píng)價(jià)腫瘤診治質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 六、腫瘤內(nèi)科治療的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。醫(yī)院有化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向治療以及鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持治療等臨床應(yīng)用指南。（二）住院收治的病人，其治療前需經(jīng)科（病區(qū)）查房對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估（包括分期、預(yù)后分析等），由高級(jí)技術(shù)職稱的醫(yī)師確定治療方案。每個(gè)治療方案執(zhí)行前、后有治療前計(jì)劃和治療后小結(jié)，并由具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師確認(rèn)簽字，記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文件中。（三）醫(yī)院對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物實(shí)施分級(jí)管理，門診治療的病人，其治療方案需由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師確定，每個(gè)治療方案執(zhí)行前、后有治療前計(jì)劃和治療后小結(jié)，并由主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師確認(rèn)簽字，記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文件中。（四）內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療適應(yīng)癥明確，治療方案需由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師確定。進(jìn)行生物治療、生物靶向治療前應(yīng)向患者充分告知，取得書(shū)面知情同意文件。（五）所有治療均需有病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持， 有明確的內(nèi)科治療療效和毒副作用評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，需提交科室討論確定，并征得病人書(shū)面知情同意。（六）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和腫瘤康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。有近期療效評(píng)估的制度與程序，及時(shí)準(zhǔn)確記錄；對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，生存期及病程進(jìn)展等信息均應(yīng)詳細(xì)記錄于相關(guān)醫(yī)療文件中。 （七）是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)的抗腫瘤藥物臨床研究機(jī)構(gòu)，經(jīng)過(guò)國(guó)家級(jí)GCP培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師人數(shù)≥80%，其中參與腫瘤藥物臨床研究相關(guān)人員獲得GCP培訓(xùn)合格證書(shū)。（八）醫(yī)院建立化療相關(guān)的特殊及嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告制度，有急診處理規(guī)范及管理措施。 （九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與臨床藥師組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。 七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行腫瘤手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，責(zé)任到每一位醫(yī)師；有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。職能部門有能力評(píng)價(jià)流程與執(zhí)行記錄。（二）實(shí)行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。手術(shù)前應(yīng)向患者或家屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等。如須依術(shù)中快速（冰凍）病理診斷結(jié)果提示調(diào)整手術(shù)方式的，要在手術(shù)前、手術(shù)中向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明，并簽署更改術(shù)式同意書(shū)。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。醫(yī)務(wù)處、院感管理及臨床藥學(xué)有監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)記錄。（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；術(shù)中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查等結(jié)果完整記錄；手術(shù)的離體組織保留大體標(biāo)本的完整性，滿足臨床病理診斷要求。（七）做好患者手術(shù)后觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。（八）根據(jù)患者術(shù)后病情及病理報(bào)告結(jié)果再次評(píng)估，并確定后續(xù)治療方案。（九） 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,有對(duì)“非計(jì)劃性再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。 八、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。如術(shù)中需調(diào)整麻醉方式的，要向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明，并簽署更改麻醉同意書(shū)。（四）實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復(fù)蘇室，麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。（六）建立術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。（二）患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，患者診療活動(dòng)由具備中級(jí)及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染、手術(shù)切口感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十、腫瘤放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）依法取得《放射診療許可證》，嚴(yán)格遵守《放射診療管理規(guī)定》開(kāi)展放射治療工作。（二）床位、人員、設(shè)備配置及所開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院功能要求，滿足臨床工作需要。（三）根治性放療患者應(yīng)根據(jù)放射治療計(jì)劃實(shí)施放射治療，醫(yī)學(xué)物理師應(yīng)根據(jù)高級(jí)職稱臨床醫(yī)師簽名的治療要求及靶區(qū)和處方劑量要求制定放射治療計(jì)劃，由高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行。（四）首次治療前，應(yīng)有醫(yī)學(xué)物理師獨(dú)立驗(yàn)證治療計(jì)劃；首次治療應(yīng)有主管醫(yī)師和驗(yàn)證治療計(jì)劃的物理師參加；治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放射治療計(jì)劃； 放射治療后有患者隨訪記錄。 （五）放射治療需按相關(guān)規(guī)定獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持， 有明確的治療療效和毒副作用評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果者，需提交科室討論確定，并征得病人書(shū)面知情同意。（六）有放射防護(hù)制度和措施，并能嚴(yán)格執(zhí)行。有對(duì)受檢患者實(shí)施防護(hù)的制度。（七）建立有效的放射治療意外應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急處置措施和流程。（八）設(shè)有專人定期對(duì)放射治療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，并建立設(shè)備質(zhì)量控制檔案。（九）科主任、物理師、工程師與技術(shù)人員組成的質(zhì)量與管理團(tuán)