【正文】 懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮 質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮 質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì) 激素。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受10 / 74中等劑量、中程治 療方案的糖皮質(zhì) 激素時不應(yīng)哺乳，以避免 經(jīng)乳汁分泌的糖皮 質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。11 / 74第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理要求，如不能 單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性 腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪 和劑量調(diào) 整可由內(nèi)分泌專業(yè) 主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格的醫(yī)師決定。，但僅限于 3 天內(nèi)用量，并 嚴(yán)格記錄救治過程。二、落實(shí)與督查，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“糖皮 質(zhì)激素 類藥 物臨床應(yīng)用實(shí)施 細(xì)則” （簡稱“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促 進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮 質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和 綜合目標(biāo)管理考核體系?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會要履行職責(zé)，開展合理用 藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮 質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。 對 不合理用 藥情況提出糾正與改 進(jìn)意見。12 / 74第三章 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理 劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀 、鈉和水代謝的作用，對維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、適用范圍：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves 眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促 腎上腺皮 質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治 療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況， 診斷和病因 鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì) 醇增多癥）。：此類疾病種類繁多，達(dá) 200 余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見 的如紅斑狼瘡、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮 質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。: 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特 發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。：多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮 質(zhì) 激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系 統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。：主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮 質(zhì)激素輔助治療。（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但 須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。：過敏性疾病種類眾多，涉及多個?？疲?許多疾病如嚴(yán) 重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓 損傷，急性腦損傷等。13 / 74：如肌腱末端病、腱鞘炎等。：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如 組織粘 連、瘢痕 攣縮等。二、不良反應(yīng)長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫 紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。、病毒和真菌等各種感染。，甚至造成消化道大出血或穿孔。、充血性心力衰竭和動脈粥 樣硬化、血栓形成。，尤其是高甘油三酯血癥。、肌肉萎 縮、 傷口愈合遲緩 。、激素性白內(nèi)障。、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。三、注意事項(xiàng)（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。；；；；；；；、 結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；14 / 74；；（如水痘、真菌感染）；；；；。但是，若有必須用糖皮 質(zhì)激素類藥 物才能控制疾病，挽救患者生命 時 ，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、 嚴(yán)密 監(jiān)測上述病情變 化的同時，慎重使用糖皮 質(zhì)激素類藥 物。（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫欣綜合征、 動脈粥 樣硬化、 腸道疾病或慢性 營養(yǎng)不良的患者及近期手 術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女 應(yīng)慎用，感染性疾患必 須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。（三）其他注意事項(xiàng)。，對某一種糖皮質(zhì) 激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素 D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增 強(qiáng)代謝并降低全身性皮 質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀 利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。四、分類及常用藥物（表 1～４）（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效 藥物如氫 化可的松和可的松，作用時間多在8?12 小時；中效藥 物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用 時間多在 12?36 小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在 36?54 小時。（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。15 / 74表 1 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）氫化可的松 90 8～12短效 可的松 30 8～12潑尼松 60 12～36潑尼松龍 200 12～36甲潑尼龍 180 12～36中效曲安西龍 0 ＞200 12～36地塞米松 0 ～ 100～300 36～54長效 倍他米松 0 ～ ～ 100～300 36～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為 1 計(jì) ；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 表 2 呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（μg）藥物 低劑量 中劑量 高劑量二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 1000～2022布地奈德 200～400 400～800 800～1600丙酸氟替卡松 100～250 250～500 500～1000環(huán)索奈德 80～160 160～320 320～1280表 3　皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強(qiáng)度 藥物名稱 常用濃度(%)弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼龍中效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松氟氫松～強(qiáng)效丙酸倍氯米松糠酸莫米松16 / 74氟氫松氯氟舒松戊酸倍他米松超強(qiáng)效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松鹵美他松雙醋二氟松～注：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型 表 4 眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物常用 濃度（%）藥物名稱滴眼液 眼膏醋酸可的松 、1醋酸氫化可的松 醋酸潑尼松 地塞米松磷酸鈉 氟米龍 17 / 74第四章 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┠I上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronic adrenocortical hypofunction）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原 發(fā)性者又稱 Addison 病， 繼發(fā)性者指下丘 腦 垂體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮 質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。【治療原則】：包括患者教育、加強(qiáng)營 養(yǎng)、 糾正水電解質(zhì)紊亂。 ，若出現(xiàn)危象先兆， 應(yīng)按照危象處理。：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時積極防治繼發(fā)感染。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】、體重、性別、年齡、體力勞動強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。，初始劑量按氫化可的松 ～ mgkg1d1，8：00 前服日總劑量的 2/3， 14:00～15:00 服日總劑量的 1/3。更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用 5～10mg。 如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如 9α氟氫可的松每日 ～ 或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮 125mg 。劑量應(yīng)根據(jù) 24 小時尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。， 應(yīng)維持氫 化可的松 20～30mg/d 口服。并應(yīng)補(bǔ) 充氟氫可的松。分泌皮 質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用 潑尼松，初始劑量 10 mg/d，后漸減量；腎 上腺部分切除，激素替代 劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持 24 小時尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下 1/3 區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。，氫 化可的松劑量一般不大于 30mg/d，否則需增加胰島 素劑量并致血糖控制困難。，應(yīng)盡早糖皮 質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。，應(yīng)先補(bǔ)充足量糖皮 質(zhì)激素后再補(bǔ)充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。，必需在醫(yī) 師的指 導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮 質(zhì)激18 / 74素量增加 1 倍，直至 該病痊愈，一般 4～5 天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng)激，如外科手術(shù)、 心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給 予氫化可的松至 200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時 即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過后逐步減至 維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量 1/3～1/2，直到維持量，開始時減量速度及幅度可偏大，接近維持量 時，減量速度與幅度均宜放 緩。 ，腎上腺皮 質(zhì)功能減退患者替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促 腎上腺皮 質(zhì)激素釋放激素（CRH ）和垂體分泌的 ACTH 分泌增加，刺激 腎上腺皮質(zhì)過度增生。先天性 腎上腺皮質(zhì)增生 類型不同則生化改變和臨床表現(xiàn) 不同，但腎上腺皮質(zhì)增生伴腎上腺皮質(zhì)激素不足是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥共同特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為不同程度的 腎上腺皮質(zhì)功能減退。【治療原則】。、低血鉀者，在糖皮 質(zhì)激素治 療起效前輔以保鉀降壓藥。、乳房 發(fā)育不良者可整形手術(shù)。，需同時雌激素替代治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制 過高 ACTH，防止腎上腺皮質(zhì)過度增生，減少中 間 代謝產(chǎn)物過度增加給機(jī)體帶來的不良作用。，但其半衰期短，需多次服藥，對 ACTH 的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年 齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴(yán)重失鹽的患者。：開始可采用較大劑量醋酸可的松。1 周后， 腎上腺皮質(zhì) 達(dá)最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開始就用氫化可的松 維持量，但 獲得完全抑制需較長時間 。氫化可的松維持量一般為 mgkg1d1，分 3～ 4 次服用， 為達(dá)到 對 ACTH 的最大抑制，可將一天的總量分為 4～5 份，早 1/中 1/晚1/2 或 1/1/1/2/5 分次按時給藥。（功能減退）危象處理：失鹽型患兒出生后 3～15 天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能19 / 74減退即腎上腺皮質(zhì)危象：厭食，嚴(yán)重 惡心、嘔吐，酸中毒，循 環(huán)衰竭。如不及時診斷處理常致夭折。當(dāng)診