【正文】 知方面的工作效果及患者或親屬對工作的滿意度，以及采取的持續(xù)改進的措施對醫(yī)院發(fā)展所產生的效果。醫(yī)務科2．6．3對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。醫(yī)務科2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2．醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的相關培訓資料，并將溝通技巧納入“三基”培訓考試內容。[現(xiàn)場核查]隨機抽查實施介入治療、心臟換瓣手術、白血病化療（或骨髓移植）的出院病歷（各2例）（其中采取了輸血、使用血液制品、貴重藥品、高值耗材），核對履行書面知情同意的情況，符合率100%。醫(yī)務科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報告、工作總結及相關整改意見與整改效果評估報告。[訪談調查]現(xiàn)場聽取1名主管醫(yī)師對患者進行診療措施的告知，評價其方法與技巧是否規(guī)范，并對接受告知的患者或家屬進行溝通效果測評，滿意率100%。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院通過加強對醫(yī)務人員溝通能力與技巧的培訓，多數(shù)醫(yī)務人員能使用患者易接受的方式、易懂的語言，加強與患者及親屬的溝通，構建了和諧的醫(yī)患關系，取得了成效。醫(yī)務科2．6．4開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。醫(yī)務科2．6．4．1開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。【Ｃ】1．有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：；，做到一案一檔，有明確的管理責任人，實行全程管理；；（每年至少一次）、整改報告和整改效果評估報告。醫(yī)務科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者和近親屬充分參與診療決策。2．有獨立的監(jiān)督部門對相關的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：；。[現(xiàn)場核查]抽查2例實驗性臨床醫(yī)療病歷，、知情同意是否落實；；，有無醫(yī)院倫理委員會的審核報告與過程監(jiān)督意見書。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。[現(xiàn)場核查]核查相關檔案資料，符合相關規(guī)定要求，符合率100%。[跟蹤核實] 醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院對實驗性臨床醫(yī)療項目實行嚴格監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題，落實整改措施，并持續(xù)改進相關工作，取得了一定的成效。醫(yī)務科2．6．5保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。醫(yī)務科護理部2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰?！荆谩?．有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4．醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：、措施及對醫(yī)務人員進行培訓的資料；，無一起因泄露患者隱私而引發(fā)的投訴或糾紛。[訪談調查]詢問10名醫(yī)務人員（醫(yī)、護、技、管理、后勤各2名），測試對相關制度、措施的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。2．有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：、年度總結報告；，對患者提出的合理要求，進行專題研究，對能滿足的,限期落實解決；、規(guī)定。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰方面所采取的措施，通過持續(xù)改進，工作得到進一步落實。醫(yī)務科護理部七、投訴管理評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導2．7．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。紀檢監(jiān)察2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問、律師提供相關法律支持。3．相關人員熟悉流程并履行相應職責。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：、規(guī)定、制度、處置流程和人員職責；；、律師事務所簽訂的協(xié)議、聘書；；、案例分析等講座、培訓材料；、總結、反饋與督促整改的資料。醫(yī)務科辦公室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。[訪談調查]（專職人員與臨床科主任各1名），測試在處置醫(yī)療糾紛的相關制度、規(guī)定與各自責任的知曉度，知曉率100%；、律師事務所聯(lián)系律師（1名），詢問醫(yī)院處置醫(yī)療糾紛的相關制度、規(guī)定與各自應承擔責任與義務，知曉率100%。[跟蹤核實] 從職能部門的檢查報告中，抽取1個所發(fā)現(xiàn)的問題作為案例，追蹤所提出的整改措施，整改效果，評價整改有效率100%。醫(yī)務科辦公室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。2．持續(xù)改進有成效。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)療糾紛的處置更加規(guī)范，醫(yī)務人員防范醫(yī)療糾紛的意識增強。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛年發(fā)生起數(shù)呈下降的趨勢，體現(xiàn)持續(xù)改進有所成效。醫(yī)務科辦公室2．7．4對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。醫(yī)務科2．7．4．1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄?！荆谩繉T工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1. 糾紛防范及處理培訓資料，要求醫(yī)院對醫(yī)院職工進行糾紛防范及處理培訓常態(tài)化，納入到三基培訓的內容。（每年不少一次）的講義、音像資料和簽名記錄。醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。[跟蹤核實] 醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院通過開展典型案例教育，提高了培訓教育效果，醫(yī)務人員職業(yè)責任感得到提升，防范醫(yī)療糾紛意識增強。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并有培訓效果評價。[訪談調查]詢問10名醫(yī)務人員，測試對相關培訓與典型案例教育內容的知曉情況，知曉率100%。醫(yī)務科護理部八、就診環(huán)境管理 評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導2．8．6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。醫(yī)務科2．8．6．1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！荆谩?．落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。2．開展相關的培訓與教育?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：“平安醫(yī)院”的實施辦法、規(guī)定與制度；。醫(yī)務科【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率≥90%?！驹L談調查】詢問10名醫(yī)院中層以上管理人員（院領導、職能科室、臨床科主任、護士長、后勤部門各2名），測試創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的主要內容，知曉率≥90%。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位?！粳F(xiàn)場核查】查看省衛(wèi)生廳頒發(fā)的創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位的文件、證書。醫(yī)務科第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。醫(yī)務科護理部3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★重點）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：、方法、核對程序；；、督查報告及整改追蹤評價報告?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看10名醫(yī)務人員（隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關規(guī)定，符合率100%?！驹L談調查】詢問2個病區(qū)10名醫(yī)務人員（醫(yī)師、護士各5名），測試對相關制度與流程的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！粳F(xiàn)場核查】，符合率100%；（抽查1個）落實查對制度的檢查考核記錄，并核查職能部門對其檢查的記錄及督促整改的效果。【訪談調查】詢問職能部門負責人、病區(qū)主任、護士長各1名，評價其在診療活動中如何督促落實各項查對制度，執(zhí)行正確的查對方法，其做法與相關規(guī)定的符合度，符合率100%。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院為提高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢。醫(yī)務科護理部3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。醫(yī)務科護理部3．1．3．1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度?！荆谩?．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。2．對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的相關制度、規(guī)定和流程?！粳F(xiàn)場核查】1．隨機查看急診室、手術室之間進行患者轉科交接時身份識別的執(zhí)行情況，符合相關規(guī)定，符合100%；、產房、新生兒室患者的身份識別所采取的方式，符合相關規(guī)定，符合率100%?！驹L談調查】詢問ICU、產房、新生兒室的醫(yī)、護工作人員各1名（共6名），測試產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名氏、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別應采取哪種方式，以及交接流程與相關規(guī)定的知曉度，知曉率100% 醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有轉科交接登記。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【查閱資料】（時限為2個年度）(2個病區(qū)）的轉科交接登記本；、督查報告及整改效果評價（至少每半年一次）。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院為提高對患者身份識別的正確性，在重點部門患者轉接時采取了多種識別方式，且不斷進行改進，減少患者識別錯誤，取得了一定的成效。醫(yī)務科護理部二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。醫(yī)務科護理部3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【Ｃ】1．有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2．醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）、規(guī)范和澄清流程；、核對、執(zhí)行等流程的定期與不定期的檢查記錄、對存在有問題所提出的整改意見、整改效果評估。醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【訪談調查】訪談2名醫(yī)務人員（醫(yī)、護各1名），測試如何澄清模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，了解職能部門督導檢查的情況，符合率100%。【跟蹤核實】從職能科室的檢查記錄中抽取1個案例，核查其提出的整改意見及整改落實情況，滿意率100%。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%?！粳F(xiàn)場核查】抽查一個時間段的醫(yī)矚（在2個病區(qū)，各抽2名醫(yī)師，各25條醫(yī)囑），核對處方合格率≥95%。醫(yī)務科3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。醫(yī)務科護理部3．2．2．1有