【正文】 【現(xiàn)場核查】抽查一個(gè)時(shí)間段的醫(yī)矚（在2個(gè)病區(qū)，各抽2名醫(yī)師，各25條醫(yī)囑），核對(duì)處方合格率≥95%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的相關(guān)制度、規(guī)定和流程。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！驹L談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)院中層以上管理人員（院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床科主任、護(hù)士長、后勤部門各2名），測試創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的主要內(nèi)容，知曉率≥90%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療糾紛年發(fā)生起數(shù)呈下降的趨勢，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有所成效。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：、規(guī)定、制度、處置流程和人員職責(zé)；；、律師事務(wù)所簽訂的協(xié)議、聘書；；、案例分析等講座、培訓(xùn)材料；、總結(jié)、反饋與督促整改的資料。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：、年度總結(jié)報(bào)告；，對(duì)患者提出的合理要求，進(jìn)行專題研究，對(duì)能滿足的,限期落實(shí)解決；、規(guī)定。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：；。醫(yī)務(wù)科2．6．4．1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的相關(guān)培訓(xùn)資料，并將溝通技巧納入“三基”培訓(xùn)考試內(nèi)容。滿意率≥90%。醫(yī)務(wù)科2．6．2．1向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門的檢查記錄、督查報(bào)告、工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評(píng)估報(bào)告。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)院在持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理等方面所做的工作，及所取得的成效。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)抽查2個(gè)臨床科室的出院患者管理登記本（健康教育、隨訪、預(yù)約診療）。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)從一定時(shí)期的出院病例中抽取2名轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)診）記錄和知情同意書，符合相關(guān)要求，符合率100%?！荆谩? 1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：急診入院手續(xù)辦理程序醫(yī)院建立“先入院、后辦理”的“綠色通道”流程；職能部門對(duì)制度、流程的檢查、評(píng)估報(bào)告與改進(jìn)意見。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：相關(guān)服務(wù)流程制度及培訓(xùn)的資料；職能部門檢查記錄、督查報(bào)告，及相關(guān)措施落實(shí)情況追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。[訪談?wù){(diào)查]詢問6名管理部門、臨床科室（職能部門、醫(yī)師、護(hù)士各2名）醫(yī)務(wù)人員，測試對(duì)醫(yī)療救援工作的應(yīng)急預(yù)案、工作流程、本崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100%。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院實(shí)施重點(diǎn)病種管理制度，加強(qiáng)急診科與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)配合，形成急救工作的合力，重點(diǎn)病種搶救能力與水平不斷提高，重點(diǎn)病種的急診搶救成功率明顯提高，取得較好的社會(huì)效益。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。[訪談?wù){(diào)查]詢問3名（醫(yī)、護(hù)、技各1名）急診科人員參加技能再培訓(xùn)的情況，測試相關(guān)知識(shí)的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)抽查2名預(yù)約轉(zhuǎn)診患者病歷資料，轉(zhuǎn)診資料齊全，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。[現(xiàn)場核查]抽取1個(gè)病區(qū)一個(gè)時(shí)間段的出院病歷，隨機(jī)抽查10位需要復(fù)診的患者，電話詢問是否知道復(fù)診時(shí)可以預(yù)約，知曉率≥90%；核查2個(gè)病區(qū)的出院復(fù)診病人預(yù)約登記本、慢性病患者預(yù)約登記本，登記完整率100%。門診部段江2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2．有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。[現(xiàn)場核查]核查參加培訓(xùn)學(xué)員，來自三級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員比例≥50%。[現(xiàn)場核查]核查相關(guān)培訓(xùn)資料與培訓(xùn)評(píng)估資料；核查醫(yī)院在培訓(xùn)方面資金投入情況；核查專業(yè)管理部門與人員的辦公場地、培訓(xùn)設(shè)施與培訓(xùn)安排表。[訪談?wù){(diào)查]詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢驗(yàn)員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），測試現(xiàn)所在崗位相關(guān)專項(xiàng)預(yù)案與行動(dòng)程序的知曉情況，知曉率100%。辦公室1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案?！荆谩吭趪裔t(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。[現(xiàn)場核查]核查感染科門診、各臨床科室門診、住院診療患者登記本，按照衛(wèi)生行政部門所要求的項(xiàng)目，記錄信息完整，具有可追溯價(jià)值，符合率100%；抽查2個(gè)月的傳染病報(bào)告卡，報(bào)告信息符合有關(guān)規(guī)定，并向轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)核實(shí)，報(bào)告準(zhǔn)確率100%。 （總務(wù)科）5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。[現(xiàn)場核查]核查受援醫(yī)院（1所）進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案，抽查5名到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的相關(guān)工作記錄；評(píng)價(jià)受援醫(yī)院重點(diǎn)扶持專業(yè)科室的技術(shù)能力提高程度。人事科王煥亮1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。[現(xiàn)場核查] 抽查2個(gè)科室的特需服務(wù)登記本，統(tǒng)計(jì)2個(gè)月的特需服務(wù)診療人次、收入與出診醫(yī)師數(shù)量，其服務(wù)量與收入占同類項(xiàng)目服務(wù)量的比例≤10%（或統(tǒng)計(jì)到個(gè)人，占個(gè)人服務(wù)量≤10%）。[現(xiàn)場核查] 抽查醫(yī)院門診排隊(duì)情況；窗口排隊(duì)不超過5人。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面，逐步形成多部門協(xié)作機(jī)制平臺(tái)，各項(xiàng)整改措施形成月檢查、季考評(píng)、半年總結(jié)等評(píng)價(jià)考核機(jī)制，服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為主線，強(qiáng)調(diào)“三貼近”（貼心、貼身、貼實(shí)），工作效率提高體現(xiàn)在掛號(hào)、收費(fèi)、取藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，明顯縮短了患者診療等候時(shí)間，平均住院日有所下降。抽查2個(gè)病種，核對(duì)每個(gè)病種半年的病例，要求入組率≥50%、入組后完成率≥70%；核查單病種規(guī)范管理的相關(guān)資料，抽查兩個(gè)病種的管理資料符合相關(guān)要求，符合率100%。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：實(shí)施臨床路徑的相關(guān)規(guī)定、制度、方案、規(guī)范，單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案；診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案；醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。3．課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)，評(píng)審前三年中至少獲得地市級(jí)以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎(jiǎng)≥3次或省級(jí)政府（含衛(wèi)生部）書面表揚(yáng)或嘉獎(jiǎng)≥2次，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，社會(huì)各界給予好評(píng)。（4）其他項(xiàng)目。門診部二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)1．2．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)技科室的設(shè)置是否符合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定；查看2個(gè)醫(yī)技科室的人員排班表與設(shè)備清單，核對(duì)人員編制、設(shè)備設(shè)施，評(píng)估其技術(shù)能力是否達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)，符合率100%。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。ICU信息科【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%.2. 符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。[現(xiàn)場核查]核對(duì)臨床科室主任的技術(shù)職稱，具有正高級(jí)職稱的比例≥90%；抽查2個(gè)病區(qū)，核查床位使用率、加床率；核對(duì)醫(yī)院提供的統(tǒng)計(jì)資料，結(jié)合衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，測算平均住院日。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：衛(wèi)生行政部門核定等級(jí)文件；在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表；床位編制批準(zhǔn)文件。醫(yī)務(wù)科 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。[現(xiàn)場核查]抽查5%的上崗人員（醫(yī)、護(hù)）的執(zhí)業(yè)資格證原件；從醫(yī)院提供名冊(cè)中，核對(duì)2個(gè)病區(qū)的護(hù)士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)；用醫(yī)院提供的第一張門診收費(fèi)發(fā)票（指新批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)），核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的時(shí)間。人事科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部信息科【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。3．重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。[現(xiàn)場核查]核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；隨機(jī)抽查重癥醫(yī)學(xué)科20份出院病歷，按照重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的省衛(wèi)生廳臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件、建設(shè)實(shí)施方案和所開展工作的情況報(bào)告。醫(yī)務(wù)科人事科設(shè)備科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。辦公室肖東民1．2．1．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的“院刊”（院報(bào)），醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、院歌）；每年開展的文藝體育活動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料（至少1次）； 組織職工積極參加公益性活動(dòng)（如下鄉(xiāng)、義診、無償獻(xiàn)血、健康咨詢、募捐等）的資料；每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料（至少2次）；組織對(duì)職工體檢的資料；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度及相關(guān)考評(píng)資料；保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；參加衛(wèi)生行政部門組織的社會(huì)公益活動(dòng)的資料。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)院地深化公立醫(yī)院改革，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性方面所采取的措施，為緩解人民群眾“看病貴、看病難”，收到了一定的效果。4．嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明通過定期征求意見，不斷改進(jìn)工作，使每個(gè)培訓(xùn)學(xué)員都學(xué)有所獲，業(yè)務(wù)水平與專業(yè)技能明顯提高，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。質(zhì)控科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。（說明：要求在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的臨床路徑模塊與單病種質(zhì)量管理信息模塊中實(shí)現(xiàn)相關(guān)核查）質(zhì)控科網(wǎng)絡(luò)科1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間?！粳F(xiàn)場核查】查看醫(yī)院門診排隊(duì)情況，窗口排隊(duì)超過10人，能在5分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急流程疏散。核對(duì)醫(yī)技科室申請(qǐng)與報(bào)告時(shí)間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個(gè)病例，核對(duì)存根）統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)與出具報(bào)告是否在同一天，符合率100%。門診部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．特需門診量不超過專家門診量10%。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。核查受援醫(yī)院（至少2所）縣外轉(zhuǎn)診率≤10%【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評(píng)掛鉤，落到實(shí)處。[跟蹤核實(shí)] 醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級(jí)甲等醫(yī)院水平；被重點(diǎn)扶持的?？萍夹g(shù)項(xiàng)目服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，與三年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目≥10項(xiàng)，且醫(yī)技科室支持服務(wù)能力得到相應(yīng)提高。6．有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。[訪談?wù){(diào)查]詢問醫(yī)護(hù)技人員（醫(yī)、護(hù)、技各2名），測試傳染病報(bào)告、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等方面的知識(shí)，知曉率100%。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的工作流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范。 [查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的相關(guān)規(guī)定、工作流程。查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的制度、服務(wù)流程；查看醫(yī)院提供的會(huì)議紀(jì)要、協(xié)議、登記本和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的報(bào)告與統(tǒng)計(jì)資料。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。醫(yī)務(wù)科1．5．5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆援藏援外）及社區(qū) 工作派出人員的名單；派出人員所在支援醫(yī)院的考評(píng)意見；年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆援藏援外）及社區(qū)工作的學(xué)科、援助項(xiàng)目、投入資金的清單與相關(guān)資料?！荆谩?．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、