【正文】 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。【Ｃ】1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：實(shí)施臨床路徑的相關(guān)規(guī)定、制度、方案、規(guī)范，單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案；診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案；醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的明確專門管理的職能部門的文件與每半年對專門部門工作開展情況的評價(jià)考核結(jié)果。查看職能部門提供的對科室相關(guān)工作督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)報(bào)告、整改效果評價(jià)。質(zhì)控科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院提供的實(shí)施臨床路徑管理的每個(gè)病種的病歷（出院或在架）各2份，核查開展臨床路徑管理的病種數(shù)。抽查2個(gè)病種，核對每個(gè)病種半年的病例，要求入組率≥50%、入組后完成率≥70%；核查單病種規(guī)范管理的相關(guān)資料，抽查兩個(gè)病種的管理資料符合相關(guān)要求，符合率100%。（說明：要求在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的臨床路徑模塊與單病種質(zhì)量管理信息模塊中實(shí)現(xiàn)相關(guān)核查）質(zhì)控科網(wǎng)絡(luò)科1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！荆谩?．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問題的調(diào)研報(bào)告和相應(yīng)的改進(jìn)建議；醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問題解決方案的意見與實(shí)施改進(jìn)措施的批示；解決縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的改進(jìn)方案與改進(jìn)效果評價(jià)報(bào)告。（要求有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明工作改進(jìn)的成效）醫(yī)務(wù)科門診部【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面，逐步形成多部門協(xié)作機(jī)制平臺(tái)，各項(xiàng)整改措施形成月檢查、季考評、半年總結(jié)等評價(jià)考核機(jī)制，服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為主線，強(qiáng)調(diào)“三貼近”（貼心、貼身、貼實(shí)），工作效率提高體現(xiàn)在掛號、收費(fèi)、取藥等多個(gè)環(huán)節(jié)，明顯縮短了患者診療等候時(shí)間，平均住院日有所下降。【現(xiàn)場核查】查看醫(yī)院門診排隊(duì)情況，窗口排隊(duì)超過10人，能在5分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急流程疏散。核對醫(yī)技科室申請與報(bào)告的時(shí)間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個(gè)病例，核對存根），統(tǒng)計(jì)申請與出具報(bào)告是否在同一天，符合率100%。查看門診診室候診程序與相關(guān)服務(wù)設(shè)施。醫(yī)務(wù)科門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。[查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：縮短門診等候時(shí)間、普通醫(yī)技（影像常規(guī)檢查、超聲、心電圖、血常規(guī)、生化、凝血、免疫檢查）檢查當(dāng)天出具報(bào)告的具體措施與效果評估報(bào)告，提供近半年門診等候時(shí)間監(jiān)測統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；查看平均住院日趨勢圖。[現(xiàn)場核查] 抽查醫(yī)院門診排隊(duì)情況；窗口排隊(duì)不超過5人。核對醫(yī)技科室申請與報(bào)告時(shí)間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個(gè)病例，核對存根）統(tǒng)計(jì)申請與出具報(bào)告是否在同一天，符合率100%。抽查MRI、彩超、胃鏡、結(jié)腸鏡的預(yù)約時(shí)間（調(diào)取三年度登記本，每項(xiàng)檢查每個(gè)年度隨機(jī)抽取5人，分別計(jì)算預(yù)約時(shí)間）醫(yī)務(wù)科門診部1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院特需服務(wù)管理辦法，在滿足普通服務(wù)的前提下，適當(dāng)開放特需服務(wù)，特需服務(wù)的項(xiàng)目、數(shù)量逐年減少。特需服務(wù)項(xiàng)目清單、每月特需服務(wù)量統(tǒng)計(jì)表。[現(xiàn)場核查] 抽查2個(gè)科室的特需服務(wù)登記本，統(tǒng)計(jì)2個(gè)月的特需服務(wù)診療人次、收入與出診醫(yī)師數(shù)量，其服務(wù)量與收入占同類項(xiàng)目服務(wù)量的比例≤10%（或統(tǒng)計(jì)到個(gè)人，占個(gè)人服務(wù)量≤10%）。門診部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．特需門診量不超過專家門診量10%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。[現(xiàn)場核查]從門診掛號系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人次、特需服務(wù)門診診療人次（隨機(jī)抽查3個(gè)月中的5個(gè)工作日），特需服務(wù)門診診人次占當(dāng)日專家門診人次總量的比例≤10%（或抽查2位專家個(gè)人每月特需服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量≤10%）；核對醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當(dāng)天醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≤7%。門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。[現(xiàn)場核查]從門診掛號系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人次、特需服務(wù)門診診療人次（隨機(jī)抽查3個(gè)月中的5個(gè)工作日）特需服務(wù)門診診人次占當(dāng)日專家門診人次總量的比例≤5%（或抽查2位專家個(gè)人每月特需服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量≤5%）；核對醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當(dāng)天醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≤5%。門診部三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)1．3．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。人事科王煥亮1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院主管部門下達(dá)的院長年度目標(biāo)責(zé)任考核方案。醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、考核辦法與工作總結(jié)。設(shè)立社會(huì)服務(wù)部門及確定專職人員的文件、受援醫(yī)院及重點(diǎn)扶持專業(yè)名錄；派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評結(jié)果。[現(xiàn)場核查]核查受援醫(yī)院（1所）進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案，抽查5名到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的相關(guān)工作記錄；評價(jià)受援醫(yī)院重點(diǎn)扶持專業(yè)科室的技術(shù)能力提高程度。核查受援醫(yī)院（至少2所）縣外轉(zhuǎn)診率≤10%【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評掛鉤，落到實(shí)處。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院職能部門提供的對支援工作開展情況的督導(dǎo)檢查的報(bào)告。查看醫(yī)院職能部門每半年對受援醫(yī)院的醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面進(jìn)修指導(dǎo)檢查的報(bào)告，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)向醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，并跟蹤持續(xù)改進(jìn)。查看受援醫(yī)院提供的年度相關(guān)工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計(jì)表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明幫扶效果。[訪談?wù){(diào)查]約談相關(guān)部門負(fù)責(zé)人（2個(gè)部門），了解受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展的情況及存在的主要問題的知曉度（從1個(gè)受援醫(yī)院的10個(gè)業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取5個(gè)測試），知曉率100%。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。[跟蹤核實(shí)] 醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級甲等醫(yī)院水平；被重點(diǎn)扶持的?？萍夹g(shù)項(xiàng)目服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，與三年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目≥10項(xiàng)，且醫(yī)技科室支持服務(wù)能力得到相應(yīng)提高。醫(yī)務(wù)科1．3．3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。感控科1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。 （總務(wù)科）5．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6．有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 （醫(yī)務(wù)科）7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。 （醫(yī)務(wù)科）[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的文件、制度、管理辦法、醫(yī)療廢物處置流程及相關(guān)會(huì)議記錄、工作總結(jié)與考核通報(bào)。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院確定的負(fù)責(zé)傳染病防治相關(guān)管理工作的職能部門與人員；核查傳染病疫情報(bào)告的流程及實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的實(shí)現(xiàn)情況；核查醫(yī)院預(yù)檢分診制度落實(shí)情況（場地、人員安排、流程、登記本）；核查感染科門診（發(fā)熱門診、腸道門診）的布局、設(shè)施設(shè)備、登記、人員安排情況，符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，符合率100%。[訪談?wù){(diào)查]詢問職能部門（負(fù)責(zé)傳染病防治管理）的人員（2人），測試相關(guān)傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置的程序與要求，知曉率100%。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)院對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助。門診部總務(wù)科醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。[現(xiàn)場核查]核查感染科門診、各臨床科室門診、住院診療患者登記本，按照衛(wèi)生行政部門所要求的項(xiàng)目，記錄信息完整，具有可追溯價(jià)值，符合率100%；抽查2個(gè)月的傳染病報(bào)告卡，報(bào)告信息符合有關(guān)規(guī)定，并向轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)核實(shí)，報(bào)告準(zhǔn)確率100%。[訪談?wù){(diào)查]詢問醫(yī)護(hù)技人員（醫(yī)、護(hù)、技各2名），測試傳染病報(bào)告、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等方面的知識，知曉率100%。感控科【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查、總結(jié)、分析報(bào)告及整改意見與效果評估報(bào)告；轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)提供的資料，說明無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⒌那樾伟l(fā)生。感控科1．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)務(wù)科1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。【Ｃ】1．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。 2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的工作流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范。[現(xiàn)場核查]核查相關(guān)登記、記錄、工作人員排班表?！靖櫤藢?shí)】跟蹤1名院前急救患者，評價(jià)院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”銜接工作流程是否有效、合理。[訪談?wù){(diào)查]詢問院前急救與院內(nèi)急診工作人員（醫(yī)、護(hù)各2名），測試相關(guān)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范的知曉情況，知曉率100%。門診部急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。 [查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的相關(guān)規(guī)定、工作流程。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供3個(gè)案例（特殊人群、特殊病種、群體性事件救治），說明醫(yī)院通過建立多部門、多科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，采取措施保障服務(wù)流程通暢，使患者獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實(shí)