【正文】 當開放特需服務，特需服務的項目、數(shù)量逐年減少。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)療服務流程與影響平均住院日瓶頸問題的調研報告和相應的改進建議；醫(yī)院主要負責人對醫(yī)療服務流程與影響平均住院日瓶頸問題解決方案的意見與實施改進措施的批示；解決縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的改進方案與改進效果評價報告。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的向參加培訓住院醫(yī)師、輸送單位征求意見和建議（每半年一次）的有關資料，以及針對意見與建議，所采取的整改措施，及整改效果的總結報告。醫(yī)務科段順元江擁軍1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實施計劃、考核辦法及評價指標體系；年度相關工作檢查考核方案、考核結果與總結。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。人事科醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并有國家級臨床質控中心或重點?？?。【Ｃ】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：已開展的診療科目（含一、二級診療科目）的清單；臨床學科帶頭人情況介紹資料（一級學科和二級臨床重點學科帶頭人為省級臨床醫(yī)學專業(yè)學術團隊的副主任委員或市州級的主任委員）；查看醫(yī)院提供的能開展的臨床技術項目清單（電子版）。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的相關文件；查看科室提供的醫(yī)護人員排班表；查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生統(tǒng)計報表。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。５．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。≥50%?！荆谩浚@得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．護理人員中具有大專及以上學歷者≥50%。[現(xiàn)場核查]醫(yī)院至少提供2個案例，體現(xiàn)醫(yī)院功能、任務、定位達到衛(wèi)生行政部門設置標準要求。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急診科、重癥醫(yī)學科設置文件和床位編制報表；涉及急危重癥和疑難疾病診療的設施設備目錄；3急診科、重癥醫(yī)學科的在崗醫(yī)護人員的學歷、職稱情況統(tǒng)計表 [現(xiàn)場核查]核查10件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設施、設備；核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；核查重癥醫(yī)學床位數(shù)（重癥醫(yī)學床位數(shù)為重癥醫(yī)學科與各科室重癥監(jiān)護床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；查看醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI）患者檢查登記本（包括白、晚夜班）。醫(yī)務科段順元江擁軍1．1．3．1臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生部臨床重點?？平ㄔO項目批準文件、建設實施方案和所開展工作的情況報告。3．有省級臨床質控中心或重點?？?。2．有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院文化建設、服務宗旨、院訓和發(fā)展規(guī)劃均體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，充分調動職工的積極性，把維護人民群眾健康權益放在第一位，等到職工、群眾與政府的高度肯定。2．社會調查滿意度高。[現(xiàn)場核查]核查培訓場地、設施設備；滿足培訓需要，符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳相關規(guī)定，符合率100%。醫(yī)務科段順元江擁軍1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。查看職能部門提供的對科室相關工作督導檢查記錄、總結報告、整改效果評價?！荆谩?．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。查看門診診室候診程序與相關服務設施。醫(yī)務科段順元江擁軍1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。[現(xiàn)場核查]從門診掛號系統(tǒng)統(tǒng)計專家門診人次、特需服務門診診療人次（隨機抽查3個月中的5個工作日），特需服務門診診人次占當日專家門診人次總量的比例≤10%（或抽查2位專家個人每月特需服務門診量占個人月門診量≤10%）；核對醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當天醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≤7%。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院職能部門提供的對支援工作開展情況的督導檢查的報告。感控科1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。 （醫(yī)務科）[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的文件、制度、管理辦法、醫(yī)療廢物處置流程及相關會議記錄、工作總結與考核通報。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查、總結、分析報告及整改意見與效果評估報告；轄區(qū)疾控機構提供的資料，說明無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散的情形發(fā)生?！靖櫤藢崱扛?名院前急救患者，評價院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”銜接工作流程是否有效、合理。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查記錄、情況報告與總結分析、效果評價，針對存在的問題提出了改進措施。3．有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。醫(yī)務科護理部五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導1．5．3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。3．有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等相關資料?！荆谩?．有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。3．出院復診患者實行中長期預約?！荆谩?．與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務，有規(guī)范，有流程。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的培訓、信息統(tǒng)計資料。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求?！荆谩?．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。醫(yī)務科2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 [現(xiàn)場核查]抽查急診搶救患者（2名），核查搶救記錄與病歷資料符合相關規(guī)定，符合率100%；抽查已收入院的急診病歷（2份），核對搶救登記、入院、轉診、轉科記錄，符合相關規(guī)定，符合率100%；核查急危重癥患者登記本，沒有一起因經(jīng)費原因，放棄搶救情形。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的服務流程、搶救規(guī)范醫(yī)院制定的涉及重點病種的科室（如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等）的相關職責與急診搶救、會診、優(yōu)先入院流程；職能部門對重點病種急診搶救質量的檢查記錄、反饋及督促改進的資料。【Ｃ】1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進應急管理有成效。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的相關制度、流程管理規(guī)定和部門、人員職責。醫(yī)務科2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。[查閱資料]（時限為2個年度）查看職能部門的檢查記錄、督查報告、半年工作總結及相關整改意見與整改效果評估報告。4．相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。醫(yī)務科2．4．4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。[訪談調查]隨機在2個臨床科室，詢問10名患者或家屬，測試對病情、診斷、醫(yī)療風險和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；詢問6名醫(yī)務人員（醫(yī)、護、技各2人），測試患者權益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。2．相關人員熟悉并遵循上述要求。醫(yī)務科2．6．3對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報告、工作總結及相關整改意見與整改效果評估報告。3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。[現(xiàn)場核查]核查相關檔案資料，符合相關規(guī)定要求，符合率100%。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：、措施及對醫(yī)務人員進行培訓的資料；，無一起因泄露患者隱私而引發(fā)的投訴或糾紛。醫(yī)務科護理部七、投訴管理評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導2．7．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。[訪談調查]（專職人員與臨床科主任各1名），測試在處置醫(yī)療糾紛的相關制度、規(guī)定與各自責任的知曉度，知曉率100%；、律師事務所聯(lián)系律師（1名），詢問醫(yī)院處置醫(yī)療糾紛的相關制度、規(guī)定與各自應承擔責任與義務，知曉率100%。【Ｃ】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。醫(yī)務科2．8．6．1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。醫(yī)務科第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【訪談調查】詢問2個病區(qū)10名醫(yī)務人員（醫(yī)師、護士各5名），測試對相關制度與流程的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務科護理部3．1．3．1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）、規(guī)范和澄清流程；、核對、執(zhí)行等流程的定期與不定期的檢查記錄、對存在有問題所提出的整改意見、整改效果評估。醫(yī)務科護理部3．2．2．1有緊?！驹L談調查】訪談2名醫(yī)務人員（醫(yī)、護各1名），測試如何澄清模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，了解職能部門督導檢查的情況，符合率100%。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。（★重點）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。2．開展相關的培訓與教育。（每年不少一次）的講義、音像資料和簽名記錄。醫(yī)務科辦公室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。醫(yī)務科2．6．5保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：；，做到一案一檔，有明確的管理責任人，實行全程管理；；（每年至少一次）、整改報告和整改效果評估報告。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。【Ｃ】1．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。醫(yī)務科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬，授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。[訪談調查]隨機詢問正在辦理出院手續(xù)的患者或患者家屬10名，測試對所患疾病出院后醫(yī)療、護理、康復方面知識的知曉度，知曉率≥90%?！荆谩?．有出院患者健康教育相關制度并落實。 [訪談調查]詢問2名經(jīng)治醫(yī)師對轉診、轉科交接制度與流程的知曉情況，知曉率100%。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院從制度、流程、設施等方面，采取一系列相配套的改進措施，使急診入院服務更人性化，得到患者的好評。醫(yī)務科2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。說明：留觀、入院、出院、轉科、轉院等環(huán)節(jié)的服務流程符合患者的要求，各項規(guī)定、制度落實，方便患者就診；在某一科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時，醫(yī)院有相應的應對措施，在保障醫(yī)療安全的前提下，能及時安排患者入院、轉院，使患者得到及時、有效的治療。急診科四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導2．4．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。3．相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。門診部急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結