【正文】 、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。[現(xiàn)場核查]現(xiàn)場演示醫(yī)院信息系統(tǒng)中的急診信息系統(tǒng)，符合標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)功能要求。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。[查閱資料]（時限為1年度）查看醫(yī)院提供的：急診科在崗醫(yī)、護(hù)人員名單（學(xué)歷、職稱工作年限）；查看醫(yī)、護(hù)急診專業(yè)訓(xùn)練記錄、考核記錄；查看危急重癥搶救記錄與討論記錄。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急診科布局圖、設(shè)備定置圖；急診快捷流程及相關(guān)急診綠色通道使用的規(guī)定；急診檢驗(yàn)、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。信息網(wǎng)絡(luò)科【Ａ】符合“Ｂ”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。[現(xiàn)場核查]核查預(yù)約診療設(shè)施設(shè)備（含信息系統(tǒng)、自助機(jī)）；核對醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)與實(shí)際的預(yù)約掛號數(shù)量是否相同。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的：推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目清單（每年≥2項(xiàng)）和推廣效果評價；職能部門對援助工作追蹤檢查報告與工作總結(jié)。3．有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作?！荆谩?．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診協(xié)作單位名單及年度工作總結(jié)；查看協(xié)作單位提供的轉(zhuǎn)出與接受轉(zhuǎn)入患者統(tǒng)計表。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作流程，使醫(yī)療救治工作達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求，取得了較好社會效益。門診部急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。醫(yī)務(wù)科1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。[訪談?wù){(diào)查]詢問職能部門（負(fù)責(zé)傳染病防治管理）的人員（2人），測試相關(guān)傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置的程序與要求，知曉率100%。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。查看受援醫(yī)院提供的年度相關(guān)工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明幫扶效果。 [查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院主管部門下達(dá)的院長年度目標(biāo)責(zé)任考核方案。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。2．普通醫(yī)技檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。黨辦1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。 [現(xiàn)場核查]核查醫(yī)技科室主任的技術(shù)職稱是否與規(guī)定符合度，符合率100%； 核查實(shí)驗(yàn)室的分區(qū)布局，是否符合有關(guān)規(guī)定要求與標(biāo)準(zhǔn)，符號率100%[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院對醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目采取系列管理措施，達(dá)到了集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享的目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。急診科ICU設(shè)備科影像科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位.2. 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%～8%.3. 符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．1．2．1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。4．保持適宜的床位使用率≤93%。:1?！?。3．平均住院日≤12天。辦公室1．1．2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院承擔(dān)轄區(qū)（全省范圍）急危重癥和疑難疾病的處置能力，評價醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力與處置水平是否與其應(yīng)承擔(dān)的功能、任務(wù)相適應(yīng)，各種急危重癥和疑難雜癥的處置技術(shù)應(yīng)用符合國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，符合率≥100%?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。醫(yī)務(wù)科1．1．4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)技科室主任名單與技術(shù)職稱證書原件；實(shí)驗(yàn)室管理的相關(guān)文件；省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？频奈募椭行模▽？疲┑墓ぷ骺偨Y(jié)。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項(xiàng)目，有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。工會黨辦醫(yī)務(wù)科人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供4個案例，說明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認(rèn)同，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，符合率100%[現(xiàn)場核查]省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率≥95%，門診患者滿意率≥85%。核對教師資質(zhì)、課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核是否符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求；核查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%[訪談?wù){(diào)查]詢問在接受培訓(xùn)學(xué)員（10名），測試對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教師水平、培訓(xùn)效果等方面的滿意度評價，滿意率≥90%?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。質(zhì)控科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。醫(yī)務(wù)科門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．門診等候時間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。查看醫(yī)院職能部門每半年對受援醫(yī)院的醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面進(jìn)修指導(dǎo)檢查的報告，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人報告，并跟蹤持續(xù)改進(jìn)。【Ｃ】1．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院確定的負(fù)責(zé)傳染病防治相關(guān)管理工作的職能部門與人員；核查傳染病疫情報告的流程及實(shí)時網(wǎng)絡(luò)直報的實(shí)現(xiàn)情況；核查醫(yī)院預(yù)檢分診制度落實(shí)情況（場地、人員安排、流程、登記本）；核查感染科門診（發(fā)熱門診、腸道門診）的布局、設(shè)施設(shè)備、登記、人員安排情況，符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，符合率100%。感控科1．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。[訪談?wù){(diào)查]詢問院前急救與院內(nèi)急診工作人員（醫(yī)、護(hù)各2名），測試相關(guān)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范的知曉情況，知曉率100%。 （醫(yī)務(wù)科、急診科）[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查報告、總結(jié)分析、整改通報，及整改效果評價報告。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：各種專項(xiàng)預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式；應(yīng)急預(yù)案手冊（其中有崗位職責(zé)、流程）；節(jié)假日及夜間應(yīng)急各種預(yù)案。醫(yī)務(wù)科1．5．3．1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)?！静殚嗁Y料】（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查報告、整改報告與整改效果評價；查看醫(yī)院提供的省衛(wèi)生廳省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地批準(zhǔn)文件；查看職能部門提供的年度承擔(dān)培訓(xùn)學(xué)科、學(xué)員數(shù)量、考試考核等方面的資料醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。2．有指定部門和人員對培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。2．對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的開展預(yù)約診療的情況報告（實(shí)施時間，預(yù)約方式，管理模式，日預(yù)約人次，履行比例）； 查看醫(yī)院和科室提供的預(yù)約診療登記本，每月預(yù)約工作量統(tǒng)計報表； 出院復(fù)診患者預(yù)約診療告知單。2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。[現(xiàn)場核查]查看醫(yī)院提供信息系統(tǒng)平臺上，醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料協(xié)同傳輸功能演示；抽查一所協(xié)議轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診登記本與工作流程、制度。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時服務(wù)。2．急診醫(yī)、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。醫(yī)務(wù)科2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。門診部急診科護(hù)理部120【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。查看科室提供的：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診搶救登記本；重點(diǎn)病種搶救分析、總結(jié)資料；醫(yī)院或科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明在重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援的組織協(xié)調(diào)、部門配合、應(yīng)急處置、急救能力與水平等方面的應(yīng)對能力與水平，并通過不斷持續(xù)改進(jìn)，每次都有新的亮點(diǎn)，得到衛(wèi)生行政部門的書面表揚(yáng)或嘉獎。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供4個案例。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程、制度；患者評估的工作流程與記錄；醫(yī)院統(tǒng)一制訂的“知情同意書”樣本；，轉(zhuǎn)科時病情與資料交接環(huán)節(jié)制度與相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報告、半年工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報告。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)抽取5份住院10天以上的在架住院病歷，查看相關(guān)告知是否落實(shí)，病程記錄中是否有相關(guān)告知內(nèi)容記錄，符合率100%。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：實(shí)施手術(shù)，特殊檢查，特殊治療的告知書（同意書）；醫(yī)院對相關(guān)告知程序，內(nèi)容等方面所作出的規(guī)定與考評辦法；醫(yī)院每半年對相關(guān)規(guī)定，制度執(zhí)行情況的考核結(jié)果與處理意見。醫(yī)務(wù)科2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。[訪談?wù){(diào)查]現(xiàn)場聽取1名主管醫(yī)師對患者進(jìn)行診療措施的告知，評價其方法與技巧是否規(guī)范，并對接受告知的患者或家屬進(jìn)行溝通效果測評，滿意率100%。4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。[跟蹤核實(shí)] 醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院對實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題，落實(shí)整改措施，并持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作，取得了一定的成效。[訪談?wù){(diào)查]詢問10名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技、管理、后勤各2名），測試對相關(guān)制度、措施的知曉度，知曉率100%。紀(jì)檢監(jiān)察2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。[跟蹤核實(shí)] 從職能部門的檢查報告中，抽取1個所發(fā)現(xiàn)的問題作為案例，追蹤所提出的整改措施，整改效果，評價整改有效率100%。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1. 糾紛防范及處理培訓(xùn)資料，要求醫(yī)院對醫(yī)院職工進(jìn)行糾紛防范及處理培訓(xùn)常態(tài)化，納入到三基培訓(xùn)的內(nèi)容。【Ｃ】1．落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度?！荆谩?．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接?！静殚嗁Y料】（時限為2個年度）(2個病區(qū)）的轉(zhuǎn)科交接登記本；、督查報告及整改效果評價（至少每半年一次）。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)