【正文】 符合“積極參與、接受教育、奉獻愛心”，項目數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計是否屬實； 核查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考評結(jié)果（抽查醫(yī)護技各2名）與晉升職稱、評先評優(yōu)掛鉤的規(guī)定執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%；核查衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院參加社會公益項目效果的評價，優(yōu)質(zhì)率≥90%；抽查各類人員上一年度考評檔案50份，建檔案率100%，職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)合格率≥90%。辦公室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：省衛(wèi)生廳確認的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地資質(zhì)證書（或文件）；制定的培訓(xùn)計劃、實施方案和相關(guān)培訓(xùn)資料；培訓(xùn)講義、教材、課件，每期培訓(xùn)結(jié)束后的培訓(xùn)效果評估報告。【考試考核】抽取10名在院接受培訓(xùn)學(xué)員，采取人機對話的方式，考試相關(guān)“三基”知識，合格率≥90%（80分以上為合格）醫(yī)務(wù)科1．2．3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的明確專門管理的職能部門的文件與每半年對專門部門工作開展情況的評價考核結(jié)果。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。核對醫(yī)技科室申請與報告的時間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個病例，核對存根），統(tǒng)計申請與出具報告是否在同一天，符合率100%。抽查MRI、彩超、胃鏡、結(jié)腸鏡的預(yù)約時間（調(diào)取三年度登記本，每項檢查每個年度隨機抽取5人，分別計算預(yù)約時間）醫(yī)務(wù)科門診部1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。 2．有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。醫(yī)務(wù)科1．3．3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。 （醫(yī)務(wù)科）7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。感控科【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。[現(xiàn)場核查]核查相關(guān)登記、記錄、工作人員排班表。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供3個案例（特殊人群、特殊病種、群體性事件救治），說明醫(yī)院通過建立多部門、多科室間的協(xié)調(diào)機制，采取措施保障服務(wù)流程通暢，使患者獲得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在進行檢查評估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，使預(yù)案更加具有實用性、可操作性。2．為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。醫(yī)務(wù)科1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。衛(wèi)生行政部門對承擔(dān)支援工作的考評意見。 2．門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。醫(yī)務(wù)科2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院通過建立急診培訓(xùn)考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員急救能力與水平，急救成功率有明顯的提高。查看科室提供的：急診科各崗位職責(zé)，其中有明確的檢診、分診職責(zé)；急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）；急危重患者登記本，其中有120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者；放棄搶救人員登記本（或履行的相關(guān)手續(xù)的存根）門診部急診科120【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。3．重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。醫(yī)務(wù)科2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供的2個大規(guī)模（3人以上同時同因急診救治）搶救的案例，有登記、總結(jié)分析與效果反饋材料，并對總結(jié)發(fā)現(xiàn)的不足，提出針對性的改進措施，使大規(guī)模救治能力與水平得到持續(xù)提高。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明在不斷改進服務(wù)流程方面所做的工作，以及取得的成效。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明采取改進轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診服務(wù)的措施，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診流程更加符合患者需求與醫(yī)療管理規(guī)范，取得了患者，醫(yī)務(wù)人員“雙滿意”。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。醫(yī)務(wù)科2．6．1．1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在知情告知方面的工作效果及患者或親屬對工作的滿意度，以及采取的持續(xù)改進的措施對醫(yī)院發(fā)展所產(chǎn)生的效果。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。4．醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰方面所采取的措施，通過持續(xù)改進，工作得到進一步落實。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)科2．7．4．1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。醫(yī)務(wù)科護理部八、就診環(huán)境管理 評審標準評審要點評審方法負責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．8．6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！粳F(xiàn)場核查】查看省衛(wèi)生廳頒發(fā)的創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位的文件、證書?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看10名醫(yī)務(wù)人員（隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。醫(yī)務(wù)科護理部3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！驹L談?wù){(diào)查】詢問ICU、產(chǎn)房、新生兒室的醫(yī)、護工作人員各1名（共6名），測試產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名氏、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別應(yīng)采取哪種方式，以及交接流程與相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率100% 醫(yī)務(wù)科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記?！靖櫤藢崱繌穆毮芸剖业臋z查記錄中抽取1個案例，核查其提出的整改意見及整改落實情況，滿意率100%?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院為提高對患者身份識別的正確性，在重點部門患者轉(zhuǎn)接時采取了多種識別方式，且不斷進行改進，減少患者識別錯誤，取得了一定的成效。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。【現(xiàn)場核查】，符合率100%；（抽查1個）落實查對制度的檢查考核記錄，并核查職能部門對其檢查的記錄及督促整改的效果。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：“平安醫(yī)院”的實施辦法、規(guī)定與制度；。醫(yī)務(wù)科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。2．持續(xù)改進有成效。2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。2．有完善的保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制。醫(yī)務(wù)科護理部2．6．5．1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者和近親屬充分參與診療決策。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院通過加強對醫(yī)務(wù)人員溝通能力與技巧的培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員能使用患者易接受的方式、易懂的語言，加強與患者及親屬的溝通，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得了成效。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報告、工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報告。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明對醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。[現(xiàn)場核查]隨機抽查2個臨床科室的出院患者管理登記本，核對隨訪患者記錄（抽10人），失訪率20%。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)科2．4．3加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【Ｃ】1．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。 4．大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。[現(xiàn)場核查]抽查2個重點病種的急診搶救登記，記錄內(nèi)容完整、信息準確；抽查科室一個季度的重點病種搶救分析、總結(jié)報告，能體現(xiàn)分析客觀、措施可行、整改有效；核對評審前3年的工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，說明急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進，搶救成功率逐年提高。符合率100%。2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的預(yù)約轉(zhuǎn)診情況分析評價報告，能體現(xiàn)轉(zhuǎn)診工作持續(xù)改進情況。4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。醫(yī)務(wù)科信息網(wǎng)絡(luò)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院對援助工作（含援疆援藏援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進，使援助工作卓有成效。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)規(guī)劃、實施方案；資金支持統(tǒng)計被報表與憑證；明確管理部門與人員的文件；參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。【查閱資料】（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的：參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、所在醫(yī)院的資料；職能部門的檢查記錄、評價報告、培訓(xùn)效果追蹤報告。2．有專職人員負責(zé)培訓(xùn)工作。[現(xiàn)場核查]核查準備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時接通，并有人應(yīng)答；抽取1個專項預(yù)案，進行部分演練，了解預(yù)案中所要求部門、人員的應(yīng)急反應(yīng)行動與程序執(zhí)行情況，符合有關(guān)要求，符合率100%。[訪談?wù){(diào)查]隨機選取1個協(xié)作單位進行現(xiàn)場調(diào)查，采取調(diào)查表的方式，調(diào)查協(xié)作單位的有關(guān)人員（負責(zé)人2人，管理人員、醫(yī)務(wù)人員、患者代表各6人）對雙向轉(zhuǎn)診工作的滿意度，滿意率≥90%；詢問協(xié)作單位聯(lián)席會制度情況，并查看會議記錄。醫(yī)務(wù)科1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者?！荆谩?．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。[訪談?wù){(diào)查]約談相關(guān)部門負責(zé)人（2個部門），了解受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展的情況及存在的主要問題的知曉度（從1個受援醫(yī)院的10個業(yè)務(wù)技術(shù)指標中抽取5個測試），知曉率100%。醫(yī)院年度工作計劃、實施方案、考核辦法與工作總結(jié)。[現(xiàn)場核查]從門診掛號系統(tǒng)統(tǒng)計專家門診人次、特需服務(wù)門診診療人次（隨機抽查3個月中的5個工作日）特需服務(wù)門診診人次占當(dāng)日專家門診人次總量的比例≤5%（或抽查2位專家個人每月特需服務(wù)門診量占個人月門診量≤5%）；核對醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當(dāng)天醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≤5%。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院特需服務(wù)管理辦法，在滿足普通服務(wù)的前提下，適