【正文】 、特需服務(wù)門診診療人次（隨機抽查3個月中的5個工作日）特需服務(wù)門診診人次占當日專家門診人次總量的比例≤5%（或抽查2位專家個人每月特需服務(wù)門診量占個人月門診量≤5%）；核對醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當天醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≤5%。[訪談?wù){(diào)查]約談相關(guān)部門負責(zé)人（2個部門），了解受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展的情況及存在的主要問題的知曉度（從1個受援醫(yī)院的10個業(yè)務(wù)技術(shù)指標中抽取5個測試），知曉率100%。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。[訪談?wù){(diào)查]隨機選取1個協(xié)作單位進行現(xiàn)場調(diào)查，采取調(diào)查表的方式，調(diào)查協(xié)作單位的有關(guān)人員（負責(zé)人2人，管理人員、醫(yī)務(wù)人員、患者代表各6人）對雙向轉(zhuǎn)診工作的滿意度，滿意率≥90%；詢問協(xié)作單位聯(lián)席會制度情況，并查看會議記錄。2．有專職人員負責(zé)培訓(xùn)工作。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)規(guī)劃、實施方案；資金支持統(tǒng)計被報表與憑證；明確管理部門與人員的文件；參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。醫(yī)務(wù)科信息網(wǎng)絡(luò)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的預(yù)約轉(zhuǎn)診情況分析評價報告，能體現(xiàn)轉(zhuǎn)診工作持續(xù)改進情況。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。符合率100%。 4．大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科2．4．3加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報告、工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報告。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院通過加強對醫(yī)務(wù)人員溝通能力與技巧的培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員能使用患者易接受的方式、易懂的語言，加強與患者及親屬的溝通，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得了成效。醫(yī)務(wù)科護理部2．6．5．1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。醫(yī)務(wù)科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。【跟蹤核實】從職能科室的檢查記錄中抽取1個案例，核查其提出的整改意見及整改落實情況，滿意率100%。2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。醫(yī)務(wù)科護理部3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！粳F(xiàn)場核查】查看省衛(wèi)生廳頒發(fā)的創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位的文件、證書。醫(yī)務(wù)科2．7．4．1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰方面所采取的措施，通過持續(xù)改進，工作得到進一步落實。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)科2．6．1．1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明采取改進轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診服務(wù)的措施，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診流程更加符合患者需求與醫(yī)療管理規(guī)范，取得了患者，醫(yī)務(wù)人員“雙滿意”。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。醫(yī)務(wù)科2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。查看科室提供的：急診科各崗位職責(zé)，其中有明確的檢診、分診職責(zé)；急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）；急危重患者登記本，其中有120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者；放棄搶救人員登記本（或履行的相關(guān)手續(xù)的存根）門診部急診科120【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。醫(yī)務(wù)科2．3．1．2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。 2．門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在進行檢查評估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，使預(yù)案更加具有實用性、可操作性。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。[現(xiàn)場核查]核查相關(guān)登記、記錄、工作人員排班表。 （醫(yī)務(wù)科）7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。核對醫(yī)技科室申請與報告的時間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個病例，核對存根），統(tǒng)計申請與出具報告是否在同一天，符合率100%。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的明確專門管理的職能部門的文件與每半年對專門部門工作開展情況的評價考核結(jié)果。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：省衛(wèi)生廳確認的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地資質(zhì)證書（或文件）；制定的培訓(xùn)計劃、實施方案和相關(guān)培訓(xùn)資料；培訓(xùn)講義、教材、課件，每期培訓(xùn)結(jié)束后的培訓(xùn)效果評估報告。 [現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院組織的社會公益活動是否做到全員動員，符合“積極參與、接受教育、奉獻愛心”，項目數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計是否屬實； 核查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考評結(jié)果（抽查醫(yī)護技各2名）與晉升職稱、評先評優(yōu)掛鉤的規(guī)定執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%；核查衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院參加社會公益項目效果的評價，優(yōu)質(zhì)率≥90%；抽查各類人員上一年度考評檔案50份，建檔案率100%，職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)合格率≥90%。2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。ICU1．1．3臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生行政部門的設(shè)置同意書與執(zhí)業(yè)許可資料，符合衛(wèi)生行政部門的設(shè)置要求。辦公室肖東民1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：臨床科室主任名單和技術(shù)職稱證書原件；在崗護士學(xué)歷統(tǒng)計表，抽查5%護士的學(xué)歷原件）；醫(yī)院工作報表；衛(wèi)生行政部門的批準文件。[現(xiàn)場核查]核查重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例；隨機抽查重癥醫(yī)學(xué)科20份出院病歷，按照重癥判斷標準，符合標準的患者≥80%。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)技科室設(shè)置清單，符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的相關(guān)要求，符合率100%。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細則。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。（要求有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明工作改進的成效）醫(yī)務(wù)科門診部【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。特需服務(wù)項目清單、每月特需服務(wù)量統(tǒng)計表。設(shè)立社會服務(wù)部門及確定專職人員的文件、受援醫(yī)院及重點扶持專業(yè)名錄；派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評結(jié)果。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。 2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標準與流程。醫(yī)務(wù)科1．3．6．1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。核查應(yīng)急預(yù)案手冊已發(fā)到科室與醫(yī)務(wù)人員，并進行了相關(guān)培訓(xùn)考核，符合率100%?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院對培訓(xùn)方式、內(nèi)容持續(xù)改進，培訓(xùn)質(zhì)量不斷提高。醫(yī)務(wù)科第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標準評審要點評審方法負責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．1．1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診制度、規(guī)范、流程、轉(zhuǎn)診協(xié)議。[現(xiàn)場核查]查看布局、設(shè)備設(shè)施配置是否符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求；核查流程是否滿足綠色通道要求；核對急診科（醫(yī)、護、檢驗、普通影像、藥劑）人員排班表；符合率100%。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報告、半年工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報告。醫(yī)務(wù)科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。醫(yī)務(wù)科2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。3．對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。2．有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)療糾紛的處置更加規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的意識增強。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關(guān)負責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。【訪談?wù){(diào)查】詢問職能部門負責(zé)人、病區(qū)主任、護士長各1名，評價其在診療活動中如何督促落實各項查對制度，執(zhí)行正確的查對方法，其做法與相關(guān)規(guī)定的符合度，符合率100%。醫(yī)務(wù)科護理部二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點評審方法負責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)科3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。【現(xiàn)場核查】1．隨機查看急診室、手術(shù)室之間進行患者轉(zhuǎn)科交接時身份識別的執(zhí)行情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合100%；、產(chǎn)房、新生兒室患者的身份識別所采取的方式，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：、方法、核對程序；；、督查報告及整改追蹤評價報告。[訪談?wù){(diào)查]詢問10名醫(yī)務(wù)人員，測試對相關(guān)培訓(xùn)與典型案例教育內(nèi)容的知曉情況，知曉率100%。醫(yī)務(wù)科辦公室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣?！荆谩?．有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實行724小時服務(wù)。醫(yī)務(wù)科信息網(wǎng)絡(luò)科2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆援藏援外）及社區(qū) 工作派出人員的名單；派出人員所在支援醫(yī)院的考評意見；年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆援藏援外）及社區(qū)工作的學(xué)科、援助項目、